上頜尖牙阻生是指牙根已完全或部分形成，但是由于萌出間隙不足或周圍存在阻力，使尖牙不能萌出到正確的位置。尖牙的倒置埋伏阻生是指尖牙的牙冠翻轉角度與正常萌出角度成角大于90°，矯治難度較大，以往的治療，多以拔除為主，而尖牙是咬合之關鍵，亦是前面部高度的重要支撐。隨著正畸治療水平的不斷提高，保留倒置阻生尖牙的幾率越來越大，現臨床上多采用外科開窗聯合正畸牽引的治療方法。
合理的術前評估，正確的手術方式，良好的支抗設計和適當的牽引角度，均是治療成功的重要因素。本文將報道1例由于左側上頜第一乳磨牙重度齲壞致牙冠部分缺失，第二乳磨牙前移，繼而造成左側上頜第一前磨牙異位，左側上頜尖牙的倒置埋伏阻生。
1.病例報告
董某，女，9周歲，因牙齒不整齊來我科就診（圖1）。無全身疾病，無過敏史，無不良習慣，其母牙齒不齊。口腔檢查：替牙期，齲壞致牙冠大部分缺失，V齲壞。X線片示：左側上頜前磨牙異位，左側上頜尖牙阻生。CBCT示（圖1H）：左側上頜尖牙高位倒置阻生。診斷：上頜尖牙高位倒置埋伏阻生伴前磨牙異位。
治療過程：
（1）及時去除病因，開展間隙拔除，殘冠，上半口粘接DamonQ低轉固定矯治器，排齊牙齒。置推簧開展、間隙，鎳鈦絲排齊異位的，使其到正確的位置。（2）外科手術開窗到位后，擇期局麻下外科手術，結合曲面斷層片，錐形束CT（cone beam computed tomography）進行綜合分析并精確定位，做梯形切口，去除萌出道牙槽骨，先暴露牙冠舌側面，粘接正畸附件，灰色Ormco power chain一端置于附件上，另一端從牙槽嵴頂的方向穿出，縫合梯形切口。
圖1 正畸治療前觀。A～C：面相；D～G：牙相；H：CBCT三維重建圖
（3）正畸牽引治療
2周后，拆線，加力，行閉合牽引。牽引方向盡量與牙長軸垂直，促進尖牙順時針旋轉。復診時通過縮短橡皮鏈長度來控制牽引力的大小，牽引力大小約60～100g。當尖牙旋轉至與牙合牙合平面平齊時，于唇側粘接托槽。尖牙異位萌出后，輔弓絲排齊異位尖牙。適時粘接下半口托槽，以增強支抗，并進一步調整咬合關系。經過12個月的治療，尖牙排齊（圖2）。
圖2 尖牙排齊后觀。I～K：面相；L～P：牙相；Q：曲面斷層片
2.討論
引起倒置阻生的原因有許多，如乳牙外傷、乳牙滯留、多生牙、牙瘤、含牙囊腫、牙胚位置異常以及乳牙根尖周炎等。本病例由于第一乳磨牙齲壞致大部分牙冠缺失，第二乳磨牙前移，第一恒磨牙前移，導致第一前磨牙萌出間隙不足，第一前磨牙異位，繼而尖牙的萌出道受阻，尖牙倒置阻生。有研究顯示，73.68%的倒置阻生牙是由于乳牙的齲壞，根尖周炎癥和以及外傷引起。因此，應重視兒童的乳牙健康，早發現，早治療，為恒牙的順利萌出營造良好的口腔環境。有研究表明，牙根未發育完全的患者，相比發育完全的患者，其療程縮短約2個月，且成功率大大提高。所以，應該對倒置的阻生牙進行早期的阻斷性矯治，這樣既能縮短治療時間，又能避免阻生牙形成彎根，降低牙根吸收的風險。
本病例患者9周歲，處于替牙期，尖牙的牙根尚未完全形成，在該時期進行牽引，有助于尖牙的順利萌出。本病例間隙的獲得主要來自兩方面：①本病例選用的是DamonQ低轉矩自鎖托槽，已有研究顯示表明該托槽對后牙區有顯著的擴弓作用，有助于增加牙弓的寬度和周長；②在上頜側切牙與第二乳磨牙、第二乳磨牙與第一磨牙間放置推簧，開展間隙。由于本患者多數牙剛剛萌出，不足以提供所需支抗，因此在牙齒牽引的過程中需注意支抗的控制。本病例選用的是低轉矩托槽，能防止擴弓過程中前牙的過度唇傾，避免造成局部開頜等負效應。此外，利用推簧開拓出足夠的間隙（圖3R），待間隙足夠時利用較粗的不銹鋼絲加強支抗，輔弓排齊異位萌出的尖牙入牙列（圖3S）。最后，在矯正過程中患者應進行適當的肌功能訓練，不僅能防止前牙的唇傾，還能使推簧發揮出更大的效應。
圖3 正畸過程中支抗控制。R：推簧開展間隙；S：輔弓排齊異位的尖牙入位
本病例尖牙的埋伏阻生采取閉合式牽引導萌法，這樣可以避免由菌斑引起的牙齦退縮和牙槽骨喪失。本病例尖牙排齊后，牙齦附著狀況良好。根據埋伏牙的特點，即牙根越長，埋伏牙位置越高，翻轉的角度越大，牽引力量就越大。成年人比兒童牽引力量要大，男性比女性的牽引力要大，但是力量應該控制在60g左右，不宜過大。尤其在矯治初期，力量過大會引起牙齒的松動甚至脫落，刺激牙髓，引起牙齦牙周組織的炎癥。初期牽引附件的粘結應盡量靠近切端（圖4T），牽引過程中保持牽引力的方向與倒置牙長軸垂直（圖4U中F1）。F1、F2和F3為大小相等、方向不同的3個力，F2和F3水平向的分力為引起牙齒轉動的力，F2水平=F2×cosα（圖4U），因此，作用力的方向要盡量與牙長軸垂直，這樣才能使牽引力發揮更大效力。隨著倒置牙齒的移動，來改變牽引力的方向。本病例開窗粘接附件后，根據阻生尖牙移動，通過0.018×0.025英寸不銹鋼方形弓絲上彎制隨形弓及水平曲，來改變牽引方向（圖4V～W）。
圖4 正畸過程中牽引力方向控制。T：托槽粘結位置；U：牽引力方向控制原理示意圖；V～W：牽引力方向控制圖
治療的成功，除了受上述因素影響外，患者的依從性也非常重要。在治療前，醫生應該對患者的依從性有一定的評估；在治療過程中，根據患者的自身特點，多鼓勵多引導，從而確保治療的順利進行。