2.討論
臨床上有許多與雙生牙類似形態的牙齒發育異常，如多生牙、融合牙與結合牙等。有學者等對國內報道的雙生牙病例進行回顧，發現多數雙生牙術前多容易誤診為多生牙，拔除患牙后發現為多生牙。
多生牙通常是數目多于正常牙數的牙齒發育異常，可發生于頜骨的任何部位，可萌出于口腔或者埋伏于頜骨內，臨床上形態多為較小的圓錐形或不規則形態；未萌出多生牙有時局部骨質稍膨。
融合牙是兩個正常牙胚融合而成，僅有牙骨質結合，牙本質各自分開，而根管系統都是獨立的。雙生牙與融合牙由于牙本質都是連通的，一般較難分辨。融合牙2個牙冠的大小通常有差異，同時常導致牙齒數目缺失；而雙生牙一般會有2個及以上大小相同、形態相似的牙冠，牙列牙齒數目正常。但當1個多生牙與正常鄰牙發生融合時，融合牙形態與雙生牙更為近似，牙列牙齒數目正常，融合與雙生難以鑒別診斷。
本病例中，融合牙冠的兩部分大小形態并不一樣，看似像融合牙，治療前初步診斷為多生牙與17融合。患者牙列完整，牙齒數目正常。CBCT檢查示該牙有1個共同的牙根和根管，2個根管系統連接形成1個共同的根管可以作出雙生牙的診斷。目前雙生牙的病因尚不明確，可能與種族、遺傳因素、環境和局部機械刺激壓迫所致等有關。
本病例中發現遠中融合根長度（16mm）較其余兩根長度（19mm）短，可能與牙齒發育過程中局部受到機械或刺激因素有關，導致該融合根未發育完全。本病例患者親屬并未發現此類牙齒形態異常，未發現明顯遺傳史。雙生牙有時會伴有其他牙齒發育畸形及雙側或上下頜同時對稱發生，本病例中未對稱出現雙生牙，也未見伴有其他牙齒發育畸形。雙生牙不規則的牙齒形態和較復雜的根管系統，治療方案取決于變異類型與其相關并發癥，根管髓腔形態，牙根發育情況，患者年齡和依從性等因素。
雙生牙沒有臨床癥狀通常不予以處理，隨訪觀察。若雙生牙尖銳利，刺激黏膜不適或有牙體縱行溝等情況給予調磨、預防性充填以及口腔衛生健康指導等。雙生牙不規則的牙冠形態會影響美觀，同時也會有可能出現牙齒排列不齊、牙間隙過大或咬合問題所引起的顳下頜關節疼痛等臨床癥狀，上述情況下則需要治療，考慮直接冠修復或進行牙半切，磨除牙齒與多生牙之間部分融合牙體。隨后對剩余牙體組織進行冠修復，正畸治療以重新排列牙齒。此外，雙生牙2個牙冠連結處的凹槽處容易積聚菌斑，尤其當凹槽向齦下延伸時，可能增加患齲病和牙周疾病的風險，并可能導致牙髓壞死，此時患牙需要進行根管治療。
同時由于雙生牙復雜的根管系統或根尖周真性囊腫的存在，非手術治療不能有效治療部分牙髓炎、根尖周炎，若患牙仍有癥狀和（或）體征時，應當考慮顯微根尖外科手術或意向性再植術。若患牙為牙髓壞死或不可逆性牙髓炎的年輕恒牙，患者年齡越小，機體修復能力越好，通常7～18歲患者行牙髓血運重建術，根尖屏障術或根尖誘導都可獲得較理想的療效。因此醫生應謹慎對待其復雜的根管解剖形態及治療后冠部形態恢復和咬合關系的建立。
在本病例中，連接處的凹槽位于牙頸上附近，在頸部沒有任何明顯的牙周受累，也沒有向齦下延伸而引起牙周病變，本病例中用復合樹脂材料將雙生牙兩牙冠連同之間的溝槽一起充填，形成一整體，同時降低咬合關系，并降低齲易感因素及牙折可能性。臨床上雙生牙是一種罕見的牙齒發育異常，患病率低，但口腔醫師還應熟悉各種牙齒發育異常診斷和處理，常規應用三維影像檢查，盡早告知患者可能出現的潛在風險因素，提高治療預后效果。
來源：李成蹊,李家蘇,王燕.上頜第二磨牙雙生牙的根管治療1例病例報告[J].臨床口腔醫學雜志,2020,36(12):706+766-767.