病例三：患者張某某，男，48歲，因“左上后牙長期冷熱刺激不適”來我院就診。檢查：左上第二磨牙（27）近中頰側深大齲洞，探痛，叩痛（－），不松動，溫度測試敏感。X線片示27牙冠低密度影，及髓，根尖周無明顯異常（圖5a）。診斷：27慢性牙髓炎。治療計劃：27行根管治療術，擇期修復治療。處置：27行局部麻醉，去腐，開髓，揭頂，根管探查疑似發現腭側雙根管，征得患者同意后拍攝了CBCT，CBCT示腭側雙根雙根管（圖6），Mtwo鎳鈦銼根管預備至25#，采用熱牙膠垂直加壓法充填。術后X線片可見腭側雙根管，頰側雙根管（圖5b）。
2.討論
研究報道上頜第二磨牙四根管發生率為8.1%～50.7%，主要為近頰雙根管，腭側雙根管較為少見。Gu等研究了中國西北地區上頜第一磨牙與上頜二磨牙的形態，在1226例上頜第二磨牙中發現了12例獨立四根牙與6例腭側雙根管的三根牙，腭側雙根管發生率很低。石建軍對225顆需要根管治療的上頜第二磨牙進行觀察分析，腭側雙根發生率為1.3%。Plotino等利用CBCT調查的白種人157顆上頜第二磨牙的根管形態中僅有2例發現腭側雙根管，發現率為1.27%。可見腭側雙根管型四根管上頜第二磨牙十分罕見。
景亞楠等在對上頜磨牙變異發生率及解剖特征的研究中發現，上頜第二磨牙的解剖變異較上頜第一磨牙更為復雜。上頜磨牙腭側雙根者髓底溝常呈“X”或“H”形，根管口呈梯形分布，兩腭側根管口距離顯著大于兩頰側根管口距離，并且分叉角度較大，治療時增加了操作難度，且需注意防止器械分離。許多研究表明CBCT和根管顯微鏡在臨床中的應用很大程度上提高了根管治療水平，尤其在疑難復雜病例輔助診治過程中具有明顯優勢。
2.1CBCT在根管治療中的應用
術前X線片是根管治療中的重要參考資料，可以提供患牙根管數目及形態，彎曲度，是否有鈣化、髓石等諸多信息。當術前X線片無論模糊還是清晰顯示兩個腭根影像或腭側根管影像時，均預示著腭根存在變異可能。限于X線片的二維特點，在顯示復雜與變異根管時有較大的局限性，CBCT作為其中的非侵入性方法，與X線片相比能消除解剖組織重疊對成像的影響，在三維方向上了解牙根和根管的數目及走行。當然，CBCT也有局限性，Hassan等推薦在牙體治療中應選用最小視野，掃描角度不小于180°的掃描方式，以最低的放射劑量獲得質量較高的圖像。
2.2根管顯微鏡在根管治療術中的應用
根管顯微鏡突破了傳統治療的局限性，為術區提供了良好的光源及適宜的放大倍數，能直視髓室情況，觀察根管系統的復雜性和變異性，分辨牙體組織與鈣化組織，發現隱匿、鈣化和變異根管口，定位病變區域及變異情況，精細完善操作流程，最大程度保存了健康牙體組織。美國牙髓病協會（AAE）于2012年發表了使用口腔手術顯微鏡的推薦意見，推薦在以下情況下使用顯微鏡：定位、尋找鈣化根管，減少預備過度；取出根管充填物、分離器械，提高患牙的治愈率；穿孔的修補，提高患牙使用壽命；行根尖的手術，定位根管、直視下行根管倒預備和倒充填；檢查定位肉眼無法察覺的隱裂紋，為治療計劃提供可靠依據。
本研究也存在一定的不足：病例一、二為更好地進行操作建議患者使用CBCT，患者由于個人原因拒絕使用。病例三是在肉眼下常規操作，未借助任何放大設備，但對于根管出現變異，使用顯微鏡的放大和照明技術是有必要的。在治療此類患牙時，臨床醫師在熟練掌握常規根管解剖形態的基礎上，也應了解根管變異的特殊情況及其發生率。必要時利用根管顯微鏡和CBCT確定根管口的數目、位置及根管的走行，防止遺漏根管，以提高根管治療的成功率。