1 臨床資料
患者男， 50 歲，下肢遠端皮膚破潰伴疼痛20 余 天。患者既往有高血壓病史，否認糖尿病病史。20 余天前患者搔抓左足內踝附近皮膚后局部破潰伴疼 痛，外用莫匹羅星軟膏、表皮生長因子等無好轉，遂 來院就診。6 年前患者診斷為慢性腎小球腎炎、慢 性腎功能衰竭尿毒癥期，開始維持性血液透析治療( 2 次/周)，透析液鈣離子濃度1. 5 mmol/L。5 年前出現 患者皮膚瘙癢，血磷2. 13 mmol/L，血鈣2. 22 mmol/L， 血清PTH 10 pg/mL，調整透析方案為3 次/周，先后口服碳酸鈣 D3片、醋酸鈣片等降磷。期間患者血磷 水平雖一度正常，但又反復升高，且5 年前開始多次 檢測血鈣升高，最高達2. 76 mmol/L，而血清 PTH 未 見明顯升高( 8 ～ 188 pg/mL) 。曾建議患者停用含 鈣磷結合劑，使用非含鈣磷結合劑降磷，患者未遵醫 囑。皮膚科情況:左足內踝及以上可見多處皮膚破 潰，邊界清楚，最大約7 cm ×4 cm，局部滲液、結痂、 脫屑、發紅( 圖1a) ，皮溫不高，雙側足背動脈搏動減 弱，左側尤為明顯。實驗室檢查: X 線/CT 成像: 腹 主動脈管壁多發鈣化斑( 圖 2) 。心臟彩超: 主動脈瓣回聲增強，可見鈣化結節;二尖瓣瓣體及根部回聲 增強，可見鈣化結節。下肢血管 CT 三維成像:雙下 肢動脈血管管壁多發鈣化斑塊( 圖3) 。結合臨床表 現及輔助檢查，診斷: 鈣化防御。予以擴血管、抗感 染、止痛、口服非含鈣磷結合劑( 碳酸鑭咀嚼片) 降 磷，在原透析方案基礎上，調整透析液鈣離子濃度為 1. 25 mmol/L，每月行血液透析濾過2 次。患者鈣磷 水平得到有效控制，足部皮膚病變逐漸改善， 3 個月 后基本愈合( 圖 1b) 。但 6 個月后患者自行停用磷結合劑，血磷再次升高，皮膚瘙癢加重，隨后再次出 現左足內踝附近皮膚破潰伴明顯疼痛( 圖 1c) 。在 原治療方案基礎上，安排專科護士對患者加強限制 磷飲食宣教及用藥監督，恢復使用碳酸鑭咀嚼片，并 予以硫代硫酸鈉( 首劑6. 4 g，維持劑量12. 8 g，生理 鹽水100 mL 稀釋后，透析最后1 ～2 h 靜滴) 聯合局 部 TDP 烤燈照射及外用表皮生長因子，治療 1 個月 后患者皮膚逐漸愈合，局部遺留色素沉著( 圖1d) 。
圖 1 患者下肢皮膚病變
圖 2a ～2b 腹主動脈管壁多發鈣化;圖 3 雙下肢動脈血管壁多發鈣化
2 討論
鈣化防御，又稱鈣性尿毒癥性小動脈病，是一種 少見的、嚴重的以系統性小動脈鈣化和組織缺血壞 死為特征的疾病，嚴重者可出現壞疽。該病主要發 生于接受透析治療的終末期腎病患者，發病率約 1% ～ 4% ［1］ 。早期慢性腎臟病患者及腎功能正常 者中也有報道［2］。該病預后較差，其 1 年生存率約 為50%， 2 年生存率約為 20%，潰瘍形成者的死亡 率更高，其中膿毒血癥是其首要死因［3］。鈣化防御的機制目前尚未完全闡明。Selye 等［4］認為鈣化防御是一種機體的類似超敏反應狀 態，主要繼發于鈣鹽沉積、炎癥反應和動脈粥樣硬化 等。盡管類似于腎性骨營養不良，鈣化防御存在鈣 鹽異位沉積，但與腎性骨營養不良主要累及中等大 小的血管不同，它主要累及微動脈和小動脈的中膜 層，內膜層和皮下脂肪間質也有受累的報道［56］ 。 組織學上，鈣化防御主要表現為鈣化、微血栓形成和 皮膚及皮下小動脈與微動脈血管內膜纖維增生，局部組織缺血和嚴重的間隔脂膜炎［5］。Jeong 等［7］指 出，動脈中膜鈣化和內膜纖維化，以及進行性鈣化和 內皮功能障礙導致的血栓栓塞是鈣化防御形成的兩 個關鍵步驟。鈣化防御好發于50 歲左右者，女性多 于男性，男女比例 1∶ 2，其主要的危險因素包括: 透 析齡( 尤其好發于透析齡超過6 ～ 7 年者) ，合并傳 染性、自身免疫性或酒精性肝病，使用含鈣磷結合 劑、活性維生素 D、華法林、糖皮質激素或鐵劑，以及 血清 PTH 低于 100 pg/mL［5， 8］ 。其他諸如營養不 良、高凝狀態、自身免疫性疾病( 如系統性紅斑狼 瘡、抗磷脂抗體綜合征、類風濕關節炎等) 、肥胖、糖 尿病等與鈣化防御的因果關系還有待進一步探討。 鈣化防御最常累及脂肪豐富的部位，如乳房、腹 部、臀部、肩部等的皮膚及皮下組織，即皮膚鈣化防 御。若累及骨骼肌、腸道、腦、心、肺等，則為內臟鈣 化防御。該病例累及左足內踝及以上脂肪相對較少 的區域，但滿足以下臨床特征: ①慢性腎功能衰竭， 行維持性血液透析; ②潰瘍發生于肢體; ③存在兩處 以上疼痛性潰瘍，對一般治療無反應。基本符合 Hayashi 等［9］提出的診斷標準，且患者具有透析齡 長、使用含鈣磷結合劑以及血清 PTH 低于 100 pg/mL等發生鈣化防御的危險因素，輔助檢查提示 嚴重鈣磷代謝紊亂及血管鈣化，因此在未進行皮膚 活檢的情況下，亦可以臨床診斷為鈣化防御。 該病目前尚無理想的治療方法，由于該病涉及 多個器官系統，其治療往往需要多學科協作，如皮膚 科、腎病科、燒傷科、營養科以及疼痛科等。大量報 道提出積極治療原發病，充分透析，糾正鈣磷及 iPTH 代謝紊亂( 限制磷飲食、使用非含鈣磷結合劑、 擬鈣劑、低鈣透析液、合理使用活性維生素 D 及其 類似物、伴甲狀旁腺增生者可行甲狀旁腺切除等) ， 改善營養不良對改善病情具有重要價值。 硫代硫酸鈉于 2004 年被首次報道成功治療鈣 化防御［10］。該藥用于慢性腎臟病鈣化防御治療的 常用單次劑量為5 ～ 25 g，平均每周給藥 3 次，給藥 方式主要為靜脈給藥，其他還包括腹腔給藥、皮下注 射以及口服聯合靜脈給藥［11］。Nigwekar 等［12］在一 項多中心回顧性隊列研究中，對 172 例發生鈣化防 御的血液透析患者靜脈使用硫代硫酸鈉( 硫代硫酸 鈉25 g 加入100 mL 生理鹽水，于透析過程的后半程 靜滴)，其安全性較好，僅少數患者出現惡心、嘔吐、代 謝性酸中毒、低血壓和容量超負荷等副作用，并指出 為了減輕副作用，對于60 kg 以下的患者可以減量至 12. 5 g。本案例的體重為49. 8 kg，使用硫代硫酸鈉過 程中沒有出現明顯不適癥狀。疼痛控制也是鈣化防御治療的重要方面，甚至需要運用麻醉性鎮痛劑，但 透析患者應避免使用嗎啡、可待因和二氫可待因酮， 因為它們可能導致神經毒性代謝產物蓄積［13］。 其他治療措施還包括高壓氧、雙磷酸鹽、低劑量 組織纖維蛋白溶酶原激活劑、 LDL-血漿置換和維生 素 K 等。值得一提的是，部分維持性透析患者因存 在一定程度的抵觸心理和/或對疾病的認識不夠，往 往依從性較差，治療效果不盡人意，及時有效的醫患 溝通和患者教育同樣對疾病的治療具有重要價值。
參考文獻略。