討論
設置關鍵詞為“假性肌源性血管內皮瘤”和“上皮樣肉瘤樣血管內皮瘤（ES?HE）”，檢索PubMed、萬方、維普、中國知網等數據庫，并對相關資料進行手工篩選，篩選出相關中英文文獻共9篇，骨原發性的個案報道29例，這些文獻從不同角度，對病人的臨床特點、影像及病理表現等加以報告，其中臨床特點總結為下表。ES?HE和PHE的定義分別于2003由Billings等和2011年由Hornick等首次提出，2013年世界衛生組織軟組織腫瘤新分類將二者合并為一類疾病。PHE多發于年輕男性，常見于四肢，可累及多個組織平面，大部分原發于軟組織，約24%累及骨，原發于骨的病例甚少。本例與文獻報道的骨原發性病例共30例，其中男性21例，女性9例；最年幼病人5歲，最年長病人74歲，20例病人年齡在10到40歲之間；單發性病灶9例，多發性21例；癥狀出現到就診時間半個月到5年不等；首發癥狀幾乎都為局部疼痛，其余2例為體檢中無意發現；18例局限于下肢骨，4例局限于上肢骨，4例局限于脊柱和骨盆，個別病例累及肩胛骨、鎖骨、胸骨和顱骨，有一例術前發現疑似淋巴結轉移（例12）。
在影像學表現上，骨原發PHE的X線片和CT表現為邊界清楚的溶骨性病灶，骨骺、干骺端、骨干皮質和髓腔均可累及；病灶可呈分葉狀，有的病灶邊緣存在硬化；多發病灶多為類圓形，而單發病灶形狀則相對不規則，相近的多發病灶可互相融合。MRI檢查顯示T1加權像低信號，T2加權像病灶信號明顯增強。包括本例在內的5例病人有關于PET?CT檢查結果的描述，其中3例表現為氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝局灶性異常增高（本例，例15，例23），1例FDG代謝無顯著變化（例14），另1例病人初次檢查顯示病灶處FDG代謝明顯增高，然而時隔8、16個月后兩次掃描中，FDG代謝升高的現象消失（例11）；5例骨ECT檢查結果中，4例報告有放射性濃聚表現（本例，例11，例13，例20），另有一例不明顯（例17）。骨原發PHE的影像學表現缺乏特異性，又因疾病本身相對罕見，在沒有充分病理學證據時常出現影像學誤診。13例報告了初步診斷結果的病例中，僅1例（例21）診斷正確，其余12例均出現誤診，其中誤診為骨巨細胞瘤3例，誤診為轉移瘤和多發性骨髓瘤的各2例，其余各例被誤診為其他骨腫瘤和發育源性疾病，這些疾病影像學表現與PHE相似，表現為邊界清楚、顯著強化的溶骨性骨質破壞。
作為一種特殊類型的血管源性腫瘤，PHE在形態上兼具血管源性腫瘤和肌源性腫瘤的部分特點，并由此得名。1992年，Mirra等報道了5例具有特殊臨床與病理表現的腫瘤病例，這種腫瘤侵犯軟組織與骨，病理表現為纖維組織細胞和肌樣細胞，排列模式類似成纖維瘤和皮膚纖維瘤，缺乏典型的上皮樣壞死結節表現，文中將其定義為上皮樣肉瘤變異型病變。如今，可以基本確定上述5例病人就是PHE的最早報道。部分接受手術切除的骨原發PHE病例病灶肉眼觀大致相似，呈粉紅、棕褐或深褐色的腫瘤組織，質地較硬，直徑由數毫米至數厘米不等，與正常骨組織分界大多較為清晰；多發病灶一般較小，極少累及軟組織，單發病灶則相對較大，可能累及軟組織。鏡下可見病灶無明顯的腫瘤性血管腔形成表現，主要由疏松的束狀纖維血管基質以及片狀或巢狀生長腫瘤細胞構成，個別樣本局部可呈旋渦狀結構，偶可見散在炎癥細胞；細胞種類包括梭形細胞和形態較飽滿的上皮樣細胞，其中大多以上皮樣細胞為主，胞質豐富，嗜酸性，個別細胞可見空泡形成，核呈泡狀，表現為輕度到局灶性中度核異型性；大多數腫瘤組織包含活躍的反應性編織骨網絡，其間排列著飽滿的成骨細胞，周邊由疏松的血管瘤樣纖維組織包圍（類似成骨細胞腫瘤表現）；局部出血并含有大量破骨細胞樣的巨細胞（類似骨巨細胞瘤表現）。
由于PHE缺乏明顯的內皮分化特征（如胞質空泡或管腔形成），故免疫組織化學檢查在診斷與鑒別診斷中具有重要意義。根據Inyang等的報道，與其原發于骨組織或軟組織無關，PHE具有相同的免疫學特征。腫瘤細胞不同程度同時表達上皮性標記物CK（AE1/AE3）、CAM5.2、EMA與血管內皮標志物CD31、FⅧα和FLi?1，其中CD31和FLi?1敏感度和特異度較好，可由此兩項陽性與上皮樣肉瘤鑒別（且上皮樣肉瘤極少原發于或侵犯骨骼）。INI?1常為陽性，而CD34絕大多數情況下為陰性（可與上皮樣血管內皮瘤鑒別）；盡管形態上類似于肌源性腫瘤，但不表達desmin、Myogenin或α?SMA等肌源性標志物。另外，有報道指出t（7；19）（q22；q13）平衡易位導致SERPINE1?FosB融合基因產生，該基因在PHE中是一個穩定變異，區別于其他種類的骨與軟組織腫瘤，故免疫組織化學檢測FosB陽性對PHE的診斷具有良好的特異性。綜上所述，結合病理形態學觀察分析與特異性免疫標志物來綜合判斷，是準確診斷PHE的關鍵所在。作為一種生物學行為相對惰性的腫瘤，骨原發PHE生長相對緩慢，遠處轉移很少，但常見局部復發并侵犯局部軟組織。臨床上單發病灶及病灶數量較少者，多行擴大刮除或切除，多發病灶者如本例，一般建議行局部骨段廣泛切除或根治性截肢術。在本文綜述的30例病人中，12例接受外科手術且完整隨訪的病人，41.67%發現復發（5/12），8.33%發現遠處轉移（1/12）。除本例病人死亡之外，另有1例病人死于其他疾病（例17），其余接受隨訪的手術或非手術病人均無死亡報告。Otani等報道1例未接受手術的病人（例24），經四年地諾單抗藥物治療后隨訪發現病灶無進展，復查PET?CT顯示病灶處FDG代謝無顯著增高，提示地諾單抗可通過抑制破骨細胞樣巨細胞抑制PHE造成的骨破壞、誘導病灶周圍骨硬化并緩解疼痛。在臨床、影像及病理表現上，PHE均無明確特異性，常易誤診。免疫組化檢測對其確診有重要價值，治療方式以手術治療為主，地諾單抗可能有效。此病總體預后較好。
來源：骨科2021年9月第12卷第5期