病例報道
患者，女，32歲，因“反復出現左踝關節絞索樣疼痛不適2年”入院，踝關節疼痛于運動時發作，停止運動后癥狀即消失，日常行走正常。左踝關節X線片顯示腓骨遠端骨性突出，位于下脛腓聯合部，脛骨可見明顯的壓跡。完善三維CT及MRI檢查，初步診斷為左側下脛腓聯合部腓骨骨軟骨瘤。手術采用左踝部前外側切口，顯露下脛腓聯合部，切斷周圍的韌帶組織，用撐開器將脛腓骨間隙撐開約15mm，用骨刀自腓骨前方向內側及后方逐步剔除軟骨瘤組織，保留下脛腓后方韌帶，切除軟骨瘤后可見脛骨內凹陷性缺損，且內凹面光滑，用電鉆將脛骨內陷光滑面粗糙化處理，取髂骨塊咬碎后植于下脛腓聯合間隙缺損處，復位下脛腓聯合關節。透視確認下脛腓聯合復位，用2枚拉力螺釘橫行固定脛腓聯合（圖1）。術后病理檢查結果確診為骨軟骨瘤，隨訪3個月患者左踝關節活動度良好，可負重行走，無踝關節疼痛不適。
討論
骨軟骨瘤是兒童期最常見的良性骨腫瘤，通常位于干骺端的一側骨皮質，向骨表面生長，嚴格來講不屬于腫瘤，而是生長方面的異常，或稱錯構瘤。骨軟骨瘤可發生在全身各個部位，最常見于肱骨近端和股骨近端。骨軟骨瘤可能無癥狀被偶然發現，或以腫塊或骨塊的形式出現，進行性增大可引起神經壓迫癥狀或骨骼畸形，有時也可能導致骨折。本例發生在下脛腓聯合部的腓骨軟骨瘤實為罕見。下脛腓聯合因其屬于微動關節，損傷后會影響踝關節活動，引起疼痛。下脛腓聯合部骨軟骨瘤長期壓迫造成脛腓骨生長畸形，引起關節活動受限、疼痛，甚至造成病理性骨折。本例下脛腓聯合部腓骨軟骨瘤涉及踝關節，軟骨瘤切除后會遺留脛腓聯合部位骨缺損，如果不干預會造成下脛腓聯合部位不穩定，從而影響踝關節穩定，因此筆者采用髂骨植骨融合下脛腓關節。從術前三維CT圖像中可以看到軟骨瘤包繞著腓骨的內側及后側，因此選擇合理的手術入路尤為重要，術中使用撐開器獲得了良好的手術視野，能夠在不截骨的情況下完整切除軟骨瘤組織。文獻報道經腓骨截骨可完整切除脛骨骨軟骨瘤并取得滿意的臨床療效。然而腓骨截骨將影響踝關節的穩定性，且截骨創傷較大，恢復時間更長，因此本例術中未進行腓骨截骨，但軟骨瘤過大無法單一入路完整切除時截骨入路仍然是一種較好的選擇。