成釉細胞瘤是常見的牙源性上皮性良性腫瘤之一，特發于頜骨，占所有牙源性腫瘤的60%以上。根據臨床病理表現的不同，WHO將成釉細胞瘤分為實性或多囊性、骨外型或外周型、促結締組織增生型、單囊型4個亞型。其中骨外型或外周型成釉細胞瘤是指發生在頜骨外的成釉細胞瘤，約占所有成釉細胞瘤的1%。
國外也有文獻報道稱外周型成釉細胞瘤占所有成釉細胞瘤的2%～10%。該型成釉細胞瘤多發生于成人，平均發病年齡50歲，男性多于女性，下頜多于上頜。好發于牙齦，其中在下頜前磨牙區約占32.6%。其次好發于頰黏膜、口底、上頜結節。影像學檢查受累牙槽骨顯著吸收很少見，但也有因瘤體壓迫致牙槽骨吸收的相關報道。本文報道1例發生在下頜前牙區牙齦的外周型成釉細胞瘤病例，并結合相關文獻復習，以提高臨床醫生認識，減少誤診率。
1.病例資料
患者女，45歲。患者自述半年前無意間發現左下頜前牙區一腫物，伴牙痛史，口服消炎藥后牙痛癥狀緩解，自覺腫物逐漸增大，為明確腫物性質，于2016-12-11來我院就診。既往體健，否認藥物過敏史，否認其他系統疾患。家族中無同類患者。臨床檢查：面型對稱，張口度、開口型正常。口腔衛生狀況良好。左下頜側切牙與尖牙頰側牙齦區見一膨隆腫物，大小0.6 cm×0.6 cm×0.6 cm，顏色同正常牙齦無異，表面凹凸不平，質地韌，邊界清楚，無活動度，無壓痛，無蒂。左下頜側切牙無叩痛、無松動，牙髓電活力測試正常。左下頜尖牙冷診敏感，探診酸痛，無叩痛，Ⅰ度松動。頜下及頸部未捫及明顯腫大淋巴結。
輔助檢查：X線片示左下頜側切牙與尖牙間牙槽骨吸收至根中1/3，自根中1/3至根尖1/3處骨密度有所降低，左下頜側切牙及尖牙根尖均未見低密度影（圖1）。下頜骨CT片示左下頜側切牙與尖牙間頰側骨質呈淺碟狀吸收（圖2）。初步診斷為左下頜牙齦瘤。
圖1 X線片示牙槽骨吸收
圖2 CT片示左下頜側切牙與尖牙間頰側骨板吸收
治療過程：患者入院后完善各項相關檢查，排除手術禁忌，局麻下行“牙齦腫物切除術”。術中完整切除牙齦病變及臨界組織，可見左下頜尖牙根中1/3以上完全暴露（圖3～4）。術中冰凍病理示（左下牙齦）成釉細胞瘤。術者擴大切除范圍（大于周圍正常組織5mm），創口表面置生物膜，碘仿紗條加壓縫合。病愈出院。
圖3 術中完整切除牙齦病變及臨界組織，可見左下頜尖牙根中1/3以上完全暴露
圖4 術中切除的腫物
診斷：根據臨床表現及輔助檢查結果最初診斷為牙齦瘤。術后病理示腫瘤上皮形成孤立的團塊或上皮島；團塊周邊為一層立方狀或高柱狀細胞，細胞核呈柵欄狀排列，遠離基底膜，類似于成釉器的成釉細胞或前成釉細胞；團塊中心由多邊形或多角形細胞構成，細胞彼此連接疏松，呈網狀，似成釉器的星網狀層（圖5）。根據其組織病理特征，最終診斷為外周型成釉細胞瘤。隨訪與結局：術后6個月后復查，患者恢復良好，左下頜尖牙近中頰側牙頸部牙齦組織呈倒三角形缺損，牙齦無紅腫（圖6），探診未出血，冷診敏感，探診有酸痛感，無叩痛，無松動，牙髓活力測試同對照牙。復查X線片示左下頜側切牙與尖牙之間牙槽骨密度有所增高，左下頜側切牙與尖牙根尖均未見低密度影（圖7）。
圖5 術后病理示腫瘤上皮團塊中心細胞彼此連接疏松，呈網狀，似成釉器的星網狀層（HE染色，×400）
圖6 術后6個月復查，患者恢復良好，左下頜尖牙近中頰側牙頸部牙齦組織呈倒三角形缺損，牙齦無紅腫
圖7 復查X線片示左下頜側切牙與尖牙之間牙槽骨密度有所增高，左下頜側切牙與尖牙根尖均未見低密度影
2.討論
外周型成釉細胞瘤也稱為骨外型成釉細胞瘤，國外也有報道將其稱為軟組織成釉細胞瘤、黏膜成釉細胞瘤、牙齦成釉細胞瘤，它是一種比較罕見的牙源性腫瘤。Kuri等在1911年第一次報道外周型成釉細胞瘤，1959年Stanley等對外周型成釉細胞瘤的臨床表現及病理特征做了詳細報道。外周型成釉細胞瘤可能來源于牙源性剩余上皮、器官中的口腔上皮及口腔黏膜基底細胞。
臨床特點為無痛性緩慢生長的腫瘤。一般腫瘤的表面比較光滑，也有報道稱不同區域因咀嚼可發生角化或潰瘍。歷年國內外報道的病例中描述的大小為0.5～4.5 cm，類似于牙齦顏色，質軟，平均發病年齡50歲，主要發生在下頜，單側多發，也有雙側發生。影像學檢查累及的牙槽骨未見明顯吸收。本文報道的病例，腫瘤表面凹凸不平，CT示頰側骨皮質呈壓迫性吸收，導致累及牙根暴露，出現牙髓癥狀。
由于外周型成釉細胞瘤是頜骨外軟組織腫瘤，臨床又極為罕見，其臨床表現與類似的軟組織腫瘤又極為相似，常與以下疾病很難鑒別：（1）牙齦瘤；（2）牙齦、牙槽膿腫；（3）外圍巨細胞肉芽腫；（4）化膿性肉芽腫；（5）外周骨化纖維瘤；（6）刺激性纖維瘤；（7）牙源性鈣化上皮瘤。
病理學診斷是外周型成釉細胞瘤的主要診斷依據。本文報道的病例最初診斷為牙齦瘤，術中病理示外周型成釉細胞瘤，術者術中擴大手術切除范圍，一定程度上減小了腫瘤復發的可能。因此，術中行冰凍病理明確腫物性質極為重要，不但可以明確診斷還可避免患者承擔不必要的二期手術風險。外周型成釉細胞瘤最常用的治療方法為手術切除，但是手術切除的安全范圍并沒有明確的規定。
部分學者認為，將腫瘤及周圍5mm以上的正常組織切除，并將受累牙拔除，可有效防止腫瘤復發。本文報道的病例術中送冰凍病理顯示為外周型成釉細胞瘤，術者在術中擴大切除手術范圍，但未拔除受累牙。因為術者考慮到受累牙的創口缺損類似于牙周患者的三壁骨袋，且引導性組織再生術（GTR）治療三壁骨袋的效果最好。
受累牙創口缺損類型與Koo等建立的牙周炎動物模型相一致，陳玉華等和袁慧娟等研究均證實了GTR可有效治療此類骨缺損。術后6個月后復查，左下頜尖牙近中頰側牙頸部牙齦組織較術后明顯恢復，牙髓活力測試正常，松動度明顯減輕；復查X線示：左下頜側切牙及尖牙之間牙槽骨密度有所增高，且左下頜側切牙及尖牙根尖均未見低密度影。復查所示、臨床表現及輔助檢查均未有復發跡象。因此，我們認為對于外周型成釉細胞瘤所累及周圍牙齒的病例，選擇保守性治療，可以保留累及牙齒，減少患者不必要的痛苦。外周型成釉細胞瘤的發生雖十分罕見，但有外周型成釉細胞瘤復發的相關報道。因此，對于外周型成釉細胞瘤應長期觀察隨訪。