根管治療術需要徹底清除根管內的感染，嚴密充填根管并修復缺損，防止微滲漏的發生，其中包括需要正確認識到根管系統解剖的復雜性，否則可能出現遺漏根管；機械、化學預備及根管消毒綜合使用，以達到盡可能徹底清創效果。張丹等研究發現下頜第一前磨牙的牙根與根管存在較大的變異，單個牙根發生率占93.1%，2個牙根占6.6%，3個牙根占0.3%。Ⅰ型根管發生率占75.1%，Ⅱ型占2.0%，Ⅲ型占1.7%，Ⅳ型占5.5%，Ⅴ型占12.5%，Ⅵ型占0.1%，Ⅶ型＜0.1%，Ⅷ型占0.5%，其他根管類型占2.6%。本文報告1例下頜第一前磨牙3牙根3根管（其他根管類型，1-3型）的診斷、治療、修復。
1.資料和方法
1.1病例資料
患者，男，45歲，2016年4月22日以“右下后牙腫痛2d”就診。3年前右下后牙因疼痛，在外院治療且行冠修復，患牙于2d前出現腫痛，牙齦腫脹，咬合加重，影響日常作息。否認系統病史及藥物過敏史。口外檢查：面部對稱，右側臉頰未見腫脹且未捫及疼痛與淋巴結。口內檢查：44金屬烤瓷冠修復體，牙冠外形偏大與鄰牙不協調，叩痛（+++），根尖區捫痛（+），冷診（-），不松動，牙齦紅腫，頰側見瘺道口，捫之少許膿液滲出，前庭溝無明顯變淺，舌側牙結石I°；45頰側頸1/3缺損達牙本質淺層，齦壁邊緣位于齦下1mm。放射檢查：X線片顯示44根管內無白色影像，根管影像在根中1/2突然消失，且明顯可見近遠根，根尖區有低密度影像；拆除冠修復體后進一步行CBCT檢查，結果顯示44在根中1/2分為3個牙根，并且有獨立的根尖口，頰側1根，舌側2根，頰側頸1/3白色影像達髓腔。診斷：44急性根尖周炎；牙齦炎；45牙體缺損。
1.2治療
治療計劃：44根管治療（選擇M3鎳鈦根管銼），樁核冠修復，45樹脂充填，齦上超聲潔治。處理：知情同意后44拆冠后開髓，10號K銼疏通頰根并測得工作長度18.0mm，擴至M1（04/20號），超聲蕩洗，置OC棉球開放髓腔，齦上潔治，口腔衛生宣教。次日復診檢查：44叩診（±），可行根管治療。處理：44去棉球，沖洗，不做根管上段的敞開，Glyde根管凝膠潤滑，頰根擴至M3（04/30號），遠舌根10號K銼疏通并測得工作長度18.0mm并擴至M3（04/30號），近舌根6號K銼疏通并測得工作長度17.5mm擴至M3（04/30號），術中使用雙側開孔根管沖洗針頭配3%雙氧水+2%氯己定溶液+生理鹽水交替沖洗，每次更換大一號根管銼前超聲蕩洗30s，干燥，封氫氧化鈣氯己定混合液，聚羧酸鋅暫封；口腔衛生宣教。
1周后復診檢查：44暫封物完好，頰側瘺口愈合，根管內無滲出、無異味，叩診（-）。處理：44去除暫封物，超聲蕩洗，紙尖干燥，AHPlus根管充填糊劑+04錐度牙膠尖根充，1號、2號P鉆預備根管上1/2（根管口至根分叉）樁道，1.1mm康特TFT纖維樁樹脂核修復，按齦下0.5mm金屬烤瓷冠預備，排齦，3M硅橡膠單次法取模，在初模上翻制硅橡膠導板，使用DMG臨時冠材料制作臨時修復體。2周后復診：44修復體形態、顏色、邊緣、鄰接、咬合均可，戴牙；45備洞，Z350樹脂充填，復查X線片和CBCT，口腔衛生宣教。
2.結果
術后1月、3月、6月復查，檢查結果均為44修復體表面潔凈，叩診、咬診（-），牙齦色、形、質正常；X線片和CBCT顯示遠中根尖區牙周膜寬度恢復正常。患者對治療與修復效果滿意。治療前、中、后X線片、CBCT及口內照見圖1～4。
圖1 根管治療術前及術后X線片。a：術前；b：術后1個月；c：術后6個月。
圖2 根管治療術中X線片。a、b：插診斷絲；c：根充前試尖；d：根充中試尖；e：根充后。
圖3 根管治療術前及術后CBCT片。a：術前CBCT；b：術后3個月CBCT片。
圖4 根管治療前后口內照。a：牙體修復前；b：牙體預備后；c：牙體修復后即刻照；d：牙體修復后3個月。
3.討論
成功的根管治療包括正確的術前診斷與評估、制定周全的治療計劃與術前溝通、完善的根管預備、根管充填和有效的冠方封閉。對根管解剖形態的掌握及有效清除根管內感染是保證根管治療成功的最主要因素，臨床上不僅要掌握正常的根管形態，還要熟悉異常的根管形態。遺漏根管和冠根滲漏是造成根管治療失敗的主要因素。國內張莉等均有報道下頜第一前磨牙多根管的個案。林正梅等研究結果表示，廣東省珠江三角洲地區人下頜第一前磨牙多根管出現率高，根管類型多樣，透明標本法顯示多根管發生率為34.44%，其中雙根管27.82%，三根管5.79%，四根管0.83%，這發生率明顯高于張丹等全國性研究的結果。所以在廣東省珠江三角洲地區左下頜第一前磨牙的根管治療時更為謹慎。
3.1術前診斷與評估
根管治療前拍攝X線片是為了檢查根管系統是否存在細小根管、根管鈣化、彎曲根管、變異根管，為根管預備做準備。對于多根管發生率較高的牙齒應常規術前加拍不同角度投射位X線片提高發現率，田銳等認為下頜第一前磨牙近中20°投照更有利于發現非單根管牙。也可進行CBCT檢查來彌補X線片的不足，進一步了解根管系統的三維形態，李向杰等比較研究結論為顯微CT三維影像能清晰、準確地顯示下頜第一前磨牙根管形態，王家柱等研究認為下頜第一前磨牙根管系統具有較大的變異性，CBCT可用于對其解剖形態變異的評價從而為疑難根管的治療提供更準確的信息。本案例中術前X線片顯示根尖1/3見多根管形態，根管影像在中下段突然消失且牙根分叉，可疑多根管，術中插診斷絲片及CT片證實此結論。
3.2治療計劃與實施
治療計劃與診斷的順序相對應，制定治療計劃的原則是按輕重緩急分步實施，先解決主訴問題，再解決其他問題；先解決疼痛問題，再解決功能和美觀問題等。還應根據患牙病變程度、位置、與鄰近解剖結構的關系，患者的全身健康狀況、依從性和就診時機，以及醫護人員的經驗、醫療設備和器械等來制定。根管治療和牙體修復急性根尖周炎的處理需要圍繞“即刻減輕疼痛”來開展，李建平研究指出急性根尖周炎的應急處理使用大錐度的鎳鈦銼配合超聲蕩洗，可顯著緩解急性根尖周炎疼痛。在術前檢查不難得出此病例最初的就診原因是楔狀缺損導致牙髓病變，保護頸周牙本質對預防冠折就顯得尤為重要。蔣宏偉的MIE理念認為根管預備不強調過度的冠部預敞和直線通路的建立，而是使用小錐度鎳鈦器械圍繞根管壁提刷，以盡量保留根管中上段牙本質結構。由于未建立直線通路，可能增加器械分離等風險，建議使用改良材質的記憶控制合金可預彎小錐度鎳鈦器械，其具有更強的抗折能力，可以較好地維持根管原始形態，并于開髓孔較小且不進行冠部敞開的情況下，安全地完成根管機械清理和成形。新概念銼M3可以保證微創預備對根管系統的清理效果，達到在清理成形和保留根部牙本質結構間尋求平衡的目的。
探察根管口時需用細小的不銹鋼器械，如10號K銼（6號或8號更好），在銼尖1～2mm處預彎，銼尖緊貼髓腔側壁向根尖方滑動，通常在根中1/3處遇到“臺階”，根管口就位于該臺階的側方。在根中1/2處分出3個根管，這對視野的要求非常高，在沒有根管顯微鏡的情況的，唯有靠經驗與手感，先把發現且疏通的頰根和遠舌根管預備到位，再來尋找近舌根管，這樣使用小號的銼就能區別出是否找到新的根管。大部分根管根尖段基礎預備達到30號04錐度較適合。氯已定和氫氧化鈣做為慢性根尖周炎或根管治療失敗病例的根管沖洗或消毒藥物來講，效果較佳，安全可靠，值得推廣應用。在根充的時候，同面臨著困難，因為根管上段不能同時容納三根牙膠尖，一個個根管分開根充是個不錯的選擇。
選擇AHPlus填充糊劑是因為它與牙膠尖治療慢性根尖周炎的療效顯著，可較好地封閉牙根尖孔，促進骨質增生修復，提高慢性根尖周炎的臨床治愈率。纖維樁復合樹脂修復穿髓型齦下楔狀缺損前磨牙能夠增加牙體抗折性能，提高牙齒保存率。前磨牙重度楔狀缺損患牙樁核冠修復時保留頰側懸突牙體對承受抗折載荷有利，修復時不建議頰側設計牙本質肩領；纖維樁較鑄造樁更有利于牙體折裂后的再修復。延遲樁道預備對AH-plus糊劑填充根管微滲漏的影響較大，白雪等研究報道延遲樁道預備與即刻樁道預備相比會加重根尖微滲漏，因此選擇1、2號P鉆即刻樁道預備，只要根尖預留足5mm牙膠，纖維樁樁道預備時機對根尖微滲漏無明顯影響。不良修復體拆除后的再次修復，只要修復體頸緣與牙預備體之間應有良好的適合性，盡管是PFM修復體也可以獲得良好的邊緣關系，牙周組織可以長期保持健康狀態。
3.3橡皮障與根管顯微鏡的應用
橡皮障可以隔離患牙且提供一個相對無菌的治療環境；防止藥物對患牙產生不良的刺激，避免誤吸；保持視野清晰，提高工作效率。在根中1/2分出3根管的多根管下頜第一前磨牙根管治療的難點在于根管口的定位及預備，由于根管系統體積較小，肉眼不易看清其內部結構，給臨床治療帶來很大困難。隨著根管顯微鏡的使用日益普及，其應用大大降低了下頜第一前磨牙多根管口的定位的難度。
根管顯微鏡能提供充足的光源進入根管，并可以將根管系統放大，使術者能準確地觀察根管深部，清楚地看到根管分叉處的根管口，在直視情況下對多根管進行定位并完成治療。下頜第一前磨牙根管形態存在較大的變異，在臨床上進行下頜第一前磨牙根管治療時應提高多根管的意識，做好術前檢查與包括牙體修復在內的治療計劃提高牙齒存留率。平行和偏移Ｘ線投照聯合應用，必要時應該進行CBCT檢查。根管顯微鏡、小錐度鎳鈦銼、新型生物陶瓷根充材料，對治療下頜第一前磨牙多根管均是有效方法。遇到復雜疑難的病例，應做足術前評估與準備，應多翻閱相關文獻，制定符合循證醫學的治療計劃，嚴格按計劃實施，這樣治療與修復效果能達到雙贏，牙齒方能有更高的存活率。