了解根管系統結構的復雜性對于成功的根管治療是非常重要的。下頜第一磨牙通常近中2個根管，遠中1個或者2個根管。有文獻報道過下頜磨牙近中3根管的存在，額外根管被稱為MM（Mesial Middle canal）根管。福建醫科大學附屬口腔醫院特診科收治3例下頜第一磨牙近中3根管病例，報道如下。
1.病例資料
病例1：患者女性，14歲。因發現右下后牙“蛀牙”4個月就診，自訴無明顯疼痛等不適。檢查：口外無異常，口內46牙合面窩溝齲損，探及近髓，探診痛（＋），冷測無反應，無叩痛，無松動，牙齦未見異常，根尖區無壓痛。去腐過程中，未去凈腐質穿髓。診斷：46慢性牙髓炎；治療方案：46根管治療（Root canal treatment，RCT）。
治療過程：46橡皮障隔離，去腐過程中探及穿髓點，局麻下開髓，揭凈髓頂，超聲工作尖蕩洗髓腔，DG16探針探及近遠中各2個根管口，口鏡內發現近中頰側和舌側根管口之間存在一條明顯的發育溝隙，DG16探針探查發現在該發育溝隙的中間處可探入，6＃先鋒銼可插入，拍片提示近中第3根管可能存在，使用根尖定位儀及試銼片證實近中根管第3根管MM 存在。使用6＃、8＃、10＃Ｃ銼聯合EDTA凝膠逐步疏通MM 根管，Introfile預敞根管上段，根尖定位儀確定根管工作長度，預備至20＃K銼，使用Mtwo鎳鈦系統完成根管成形，預備過程中每更換一號器械用2.5%次氯酸鈉沖洗，聯合17%EDTA溶液處理根管壁，最后超聲蕩洗1min＋生理鹽水沖洗，紙尖干燥，氫氧化鈣根管內封藥1周后使用熱牙膠連續波垂直加壓充填技術完成根管充填。治療過程見圖1。
圖146牙的X線片情況及顯微鏡下根管口觀察。1a：工作長度根尖片；1b：預備后顯微鏡下MM 根管口；1c：試尖根尖片；1d：術后根尖片
病例2：患者女性，38歲。患者因右下后牙疼痛1周就診，自訴進食咬合痛加重。檢查：口外無異常，口內46近中牙合面見白色充填物，冷測試和電活力測試均無反應，叩診（＋），Ⅱ°松動，探及頰側牙周袋約5mm 深，牙齦紅腫。根尖片顯示：46牙根尖周及根分叉區見大面積低密度影像，近中根近中牙槽骨吸收到根上1/3（見圖2a）。診斷：46牙周牙髓聯合病變。治療方案：1、46牙RCT；2、建議轉牙周科治療46。治療過程：46橡皮障隔離，去除原充填物，揭凈髓頂，超聲工作尖蕩洗髓腔，顯微鏡下發現近中頰側和舌側根管口之間存在發育溝隙，DG16探針探查近中3根管，使用根尖定位儀測量及試銼片證實近中根管第3根管MM存在。使用6＃、8＃、10＃Ｃ銼聯合EDTA凝膠逐步疏通MM 根管，進行常規根管預備，使用Mtwo鎳鈦系統完成根管成形，氫氧化鈣根管內封藥1周后使用熱牙膠連續波垂直加壓充填技術完成根管充填。治療過程見圖2。
圖246牙的X線片情況及顯微鏡下根管口觀察。2a：術前根尖片；2b：工作長度根尖片；2c：預備后顯微鏡下MM 根管口（紅色箭頭指示）；2d：試尖根尖片；2e：術后根尖片；2f：顯微鏡下根充后根管口影像
病例3：患者女性，21歲。因右下后牙疼痛3d就診，夜間痛，無放射性痛。半年前曾于外院行患牙充填治療。檢查：46遠中鄰牙合面可見白色充填物，充填物周邊牙體組織顏色呈黑褐色，叩診（＋），無明顯松動，冷熱測試出現疼痛加重，電活力測試無反應。X線片顯示：46遠中鄰牙合面可見高密度充填影像近髓，根尖周未見異常。診斷：46慢性牙髓炎。治療方案：46牙RCT。
治療過程：2%利多卡因局麻，46橡皮障隔濕，開髓，顯微鏡下DG16探及近遠中各兩根管口，同時發現MB和ML根管口之間存在發育溝隙，DG16試行探查是否存在MM，探針有卡住感，超聲工作尖ET20清掃發育溝隙1mm后，清除鈣化物，暴露MM 根管口，8＃先鋒銼可插入，提示近中第3根管存在。進行常規根管預備，單支銼Reciproc預備后，置氫氧化鈣封藥1周后采用牙膠＋iRoot BP糊劑單尖充填法進行根充。治療過程見圖3。
圖346牙X線片，CBCT情況及顯微鏡下根管口觀察。3a：工作長度根尖片；3b：顯微鏡下K銼定位MM 根管口（紅色箭頭指示）；3c：拍攝CBCT確定MM 根管存在（紅色箭頭指示）；3d：顯微鏡下預備后MM 根管口（紅色箭頭指示）；3e：試尖根尖片；3f：術后根尖片（MM 根管與ML根管融合）
2.討論
下頜第一磨牙近中根管系統解剖形態復雜多變。近中根3根管較為罕見，根據國內外文獻報道的臨床發生率在1%～15%。Tahmasbi等報道，1.7%的MM根管在根尖1/3與MB根管融合，1.6%的MM根管在根尖1/3與ML根管融合，只有0.13%根尖1/3是獨立的。本報告中第2、3個病例中MM 根管在根尖1/3分別與ML和MB根管融合。
根據Nosrat等的研究，在11～15歲的年齡段，大部分下頜第一和第二磨牙的近中牙根是為1個大的根管，隨著年齡的增長，根管系統內發生繼發牙本質的沉積使根管變細，本身細小的MM 根管會變得更細小，甚至閉塞，根管數目也發生變化。根據1984年Vertucci分類法，本報告第1個病例屬于附加Type（3－1）型，即有3個根管口到根尖融合為1個根尖孔；第2和第3個病例均屬于附加Type（3－2）型，即有3個根管口到根尖融合為2個根尖孔。
許多研究報道已證實遺漏根管是導致根管治療后發生根尖周疾病的主要病因之一，根管治療后根尖周炎的發生率與根管結構的復雜性直接相關。根據一些研究結果表明后牙因遺漏額外根管導致的根管治療后疾病，其發生率要高于前牙。
在根管治療時，術中應該揭全髓頂，充分的暴露髓腔和近中根管口，采用超聲技術蕩洗髓腔，必要的情況下去除髓腔近中壁和根管口上部的牙本質突，形成器械進入的直線通路，MM 根管口一般存在于MB和ML之間的發育溝中央，如果找不到MM 時，可以使用顯微鏡下超聲工作尖清掃適當加深溝隙1mm。學者De Toubes等做過一個體內實驗，比較4種方法（CBCT、顯微鏡、臨床探查、X線根尖片）用于定位下頜第一磨牙的MM 根管。研究結果顯示使用手術顯微鏡定位和疏通MM 根管的成功率更高。
本病例報告強調了手術顯微鏡的放大和照明作用在根管治療中尋找下頜第一磨牙近中額外根管的重要性。在國內其他學者類似病例報告中也同樣強調了使用手術顯微鏡對髓室底仔細探查尋找MM 根管或其他額外根管的重要作用。隨著現代根管治療技術的不斷發展，根管顯微技術廣泛應用于臨床，以及CBCT輔助檢查，為解剖變異等困難病例提供了先進的設備和方法，大大提高了根管解剖變異的診斷率，從而提高根管治療的成功率。