根管治療由根管預備、根管消毒和根管充填3大步驟組成，完善的根管預備是根管治療成功的第一步。根管系統解剖的復雜性和變異性常導致根管遺漏而造成根管治療的失敗，因此，需熟練掌握根管解剖系統，對根管預備非常重要。上頜第一磨牙近中3根管較多，而下頜第一磨牙近中3根管很少見，本文報道下頜第一磨牙近中3根管、遠中2根管1例，以期為臨床治療提供參考。
1.病例報告
患者男，29歲。因左側下頜后牙冷熱刺激痛、夜間痛1周就診。檢查：36遠中鄰牙合面可見牙色充填物，探診（－），冷診（+），熱診（++），叩診（+），無明顯松動。余牙未見異常。X線片示：36繼發齲損近髓，根尖周無稀疏區（圖1）。診斷：36急性牙髓炎。
治療計劃：①36根管治療;②擇期冠修復。治療：20mL/L利多卡因阻滯麻醉，上橡皮障，去腐、開髓，可探及近中頰根（MB）、近中舌根（ML）、遠中頰根（DB）、遠中舌根（DL）4個根管口。常規探查發現，近中頰側和近中舌側根管之間存在發育溝隙，并伴有探針可卡入的黑色點隙，考慮近中存在3根管的可能性。根管顯微鏡下用DG－16再次探查，探及近中中央根管（MM）（圖2）。
小號銼結合根管超聲工作尖逐步擴大根管口，去除牙本質三角，建立直線通路;#10K銼疏通根管，#15K銼+根管測長儀測量根管長度后，用ProTaper鎳鈦系統進行根管預備，30g/L次氯酸鈉液及EDTA交替沖洗;預備MB、MM、ML至F1（#20/06）;預備DB、DL至F2（#25/06）;氫氧化鈣暫封1周后復診，熱牙膠垂直加壓充填，caviton暫封（圖3～5）。囑患者觀察1周后行全冠修復。
2.討論
根管治療是牙髓病和根尖周病最主要的治療方法，而遺漏牙根和根管是治療失敗的主要原因之一。下頜第一磨牙根管系統存在解剖變異，Fabra－Campos和Goel研究了下頜第一磨牙760例，發現近中3根管的有20例（2.6%），其中MM在根尖處與MB融合的有13例（1.7%），與ML融合的有6例（1.6%），3個根管均為獨立根管的只有1例（0.13%）。徐海等研究發現，MM根管口位置可靠近MB或ML，也可位于MB、ML中央;但靠近ML的可能性較大。
本病例是近中有3個獨立根管，且MM位于MB與ML中央。Deepalakshmi等發現根管的解剖形態隨著牙齒的發育而發生變化，中年人的MM發生率明顯高于青少年和老年人。MB和ML間常有繼發性牙本質沉積，Azim等提出由于常有第三期牙本質或髓石的沉積，根管口不易探查，因此適量磨除MB和ML之間的牙本質可以提高MM的發現率。DG－16和超聲工作尖等器械的使用也有助于探查MM根管口。
隨著近年來根管顯微鏡和錐形束CT被引入臨床，為術前和術中詳細了解根管系統，合理、有效的建立髓腔通路提供了重要的輔助手段，從而顯著提高了MM的發現率和確診率。除有效的器具外，一些臨床癥狀也能提示額外根管的存在。若根管預備完成后髓腔內仍有出血;或患牙診間封藥期間仍出現冷熱刺激痛和夜間痛;對于已行根管治療的牙齒，仍出現牙髓炎的癥狀，提示可能遺漏根管，需進一步做臨床檢查和影像學檢查。
成功的根管治療取決于多種因素，熟練掌握根管系統的結構是根管治療成功的先決條件。因此，臨床醫生在進行下頜第一磨牙根管治療時，應多考慮根管變異的可能性，參考術前X線片和CBCT影像，開髓后應仔細探查根管口，也可借助有效的工具如根管顯微鏡、超聲、DG－16等去探查可能存在的額外根管，盡可能避免遺漏根管，從而提高根管治療的成功率。