3.討論
下頜第三磨牙拔除術中，牙或牙根移位進入鄰近的解剖間隙并不常見，有幾篇文獻報道了術中牙齒移位到顳下窩、翼頜窩、咽旁、下頜下及舌下等間隙。牙齒移位多數為牙根的移位，這是因為下頜第三磨牙通常是傾斜的，這使得拔牙時往往需要先將牙冠取出；而在處理位置較深的牙根時，因操作不當導致移位。移位牙重新取出的方法包括口內法、口外法、或采用口內外聯合的方法。
舌下間隙是一個三角形的虛擬空間，位于口底，在下頜舌骨肌以上和舌游離緣之下；下頜下間隙位于下頜舌骨肌下方；舌骨上方舌下及下頜下間隙沒有后筋膜邊界的限制。此外，它們與后方的翼頜間隙，下方的咽旁間隙沒有筋膜邊界分開。因此，這些間隙間能相互連通。舌下間隙有很多重要解剖結構，如下頜下腺的唾液腺管，舌動脈的分支，舌及舌下神經束。牙或牙根移位至舌下間隙后，除了出血、疼痛、張口受限等癥狀外，其不可控制的繼續移位所引起的感染擴散至鄰近間隙，造成頸深部的感染，甚至頸內靜脈血栓、頸動脈及其分叉的糜爛、侵犯腦神經Ⅸ-Ⅻ、累及縱膈及氣管，此將危及生命。因此應對牙或牙根移位至舌下間隙高度重視。
可視為下頜第三磨牙移位的潛在危險因素包括以下幾點：（1）下頜第三磨牙位于下頜升支前內側，其舌側骨板較薄，在接近其牙根部的舌側骨板為甚，有時會缺如；（2）阻生牙體與舌側骨板粘連；（3）反復的冠周炎于下頜第三磨牙遠中形成部分骨炎癥性破壞，與舌下、翼下頜間隙形成口小底大的“口袋”；（4）頰舌向或者遠中舌向傾斜阻生牙，易將力向下向舌側傳導；（5）手術視野不清，牙挺未能插于牙周間隙，而是抵于牙或根面，盲目敲擊；（6）位于下頜骨深部、較低位的阻生第三磨牙；（7）過度的未加控制的施力；（8）根端膨隆的患牙，過多的磨除牙根周骨質而未進行有效的分牙操作；（9）軟組織阻力解除不夠，而較厚韌的黏膜阻擋牙脫位且引導其舌側移位；（10）匱乏的影像學評估。
關于什么時候嘗試拔除，這個時間點是有爭議的。一些外科醫生建議拔除的嘗試越早越好，然而，另一些人認為，手術應該在移位發生的3~4周后進行，這可以誘發機體的異物反應，導致牙齒被纖維組織所包裹，從而使牙齒處于一個更加穩定的位置。就筆者接觸的病例而言，良好的手術溝通和患者緊張情緒的安撫十分重要，而針對移位牙患者的即刻或早期處理，其張口度通常能滿足移位牙取出操作的需要；及時有效的處理同樣也有利于患者創口的愈合，避免醫患糾紛的發生。本文還發現治療的延遲會導致之后的診療過程更加痛苦；疼痛，腫脹，張口受限的癥狀比較明顯，與之相伴的感染，破傷風的幾率變大；患者更大的心理壓力，不受控制的向更深層間隙繼續移位的潛在風險同樣令人擔憂。因此，盡管有學者報道可較晚手術或僅僅定期攝片復查隨診，仍然傾向這樣一個觀點，如果可能的話，移位牙或牙根應采用積極干預的手段，盡可能早的予以解決。
一旦發生牙或牙根移移位，應立刻停止盲目操作，黏膜下移位可在黏膜表面觸及牙或牙根，可使用雙合診輔助定位，一手于下頜骨內側面向上推送，防止牙根繼續向下方移位，抬高口底組織；一手在抬高的口底表面輕柔的從后向前滑動觸診，此方法對口底腫脹嚴重或較肥胖者不太適用。在準備重新取出移位牙時，準確的定位是必不可少的步驟。有時可以利用全景片和口腔咬合片成功的定位移位牙根；而更方便有效的是采用CBCT檢查，其輻射較低，能提供更好的區域圖像，對移位牙和鄰近解剖結構的整體評估更為全面，方便術者對其進行三維空間觀察并在二維切割的平面上測量牙的長度及與周圍組織的距離。
移位牙取出術應備有良好的光源，合適的工具。四手操作暴露視野，操作者應有相匹配的技術水平，患者應理解且配合。如果因技術、器械、患者或其他因素無法實施時，不可盲目操作以避免更為嚴重的情況發生。所選用的麻醉和手術操作方法，應該就其位移的方向，移位牙的大小，手術的時機，組織的反應及患者的配合程度等進行綜合的考慮。
在本病例中，采用的是局麻下的口內法，是取出移位牙最不具侵入性的技術，避免了全麻相關并發癥風險、住院治療、相對昂貴的醫療費用。接受局部麻醉后，患者的主動張口度得到明顯改善，有利于后續口內操作的展開。沿患者原手術創口延長，從下頜骨升支延伸到前磨牙區的舌側黏膜骨膜瓣被視作是此類移位牙取出術的“常規方式”，也有學者選擇于第二、三磨牙舌側齦乳頭間做斜向近中長約1cm切口，牙槽窩遠中輔助作長約0.5cm切口。
在翻瓣時應仔細避免損傷舌神經。在操作中對舌側粘骨膜瓣予以絲線懸吊，采用了超聲骨刀去除部分下頜舌骨嵴和擴大牙槽窩，能很好的擴大手術視野，同時避免了使用氣動渦輪機可能出現的出血、神經損傷及氣腫的風險；使用骨膜剝離子或大刮匙從后向前對深部移位的牙小心撥出后使用大彎血管鉗鉗出，盡量降低將之推入更深解剖間隙的風險，避免將情況弄得更糟的可能；取出后應對術區仔細檢查，可靠處理殘留碎骨片和出血點。而創區術后引流的建立，合理的消炎消腫治療也是十分重要的，其對預防術后腫脹反應及術后感染有著積極的意義。
隨著劈鑿法的逐漸摒棄，微創拔牙方法如沖擊式氣動渦輪機的廣泛應用，下頜第三磨牙牙移位較原先更為少見。但作為有著嚴重潛在危險的并發癥，應予以重視并預防其發生。而在使用渦輪機去除骨阻力時，更應對所去骨量有所節制，遵循“多磨牙，少去骨”的原則，防止過度操作；但與此同時，亦要認識到骨阻力去除的必要性，避免因對去骨操作的過度保守所導致的術野不清，阻力解除不到位。
所有此類手術的患者都應于術前知情同意談話中交代手術風險；涉及移位“危險因素”的第三磨牙，應制定更為恰當的手術計劃；術前完善的影像學檢查能降低意外的發生；應小心注意手術細節，加強對軟硬組織的保護，控制使用外科器械時的力量；在制定牙根移位至鄰近解剖間隙的處理方案時，應考慮到手術探查可能會導致神經損傷、移位到更深組織等可能的后果；趁在牙根完全發育前盡早拔除第三磨牙對最小化移位風險會有所幫助。