不做手術，如何診治早期膝骨關節炎？

“隨著社會老齡化的加劇，未來數十年，膝骨關節炎（KOA）導致的社會和家庭負擔將進一步加重。如果盡早對早期KOA（EKOA）進行診治，有助于減緩、停止或逆轉疾病進展。”近日，浙江省中醫院骨傷科主任童培建在接受《醫學科學報》采訪時表示，當前國內外對于EKOA的診治重視程度還遠遠不夠。

KOA是中老年人群的常見疾病之一，主要臨床表現為膝關節疼痛、腫脹及活動受限。EKOA是KOA病程的早期階段，其特點是骨、軟骨下骨等組織被破壞的程度相對較輕。

目前，非手術治療是EKOA的主要治療手段，包括基礎治療、外用藥、口服藥、關節腔注射和生物療法等。近年來，具有潛在修復作用的生物療法得到進一步的開展和研究，這也使EKOA的診療理念和思路有所更新。同時，MRI等技術的快速發展和普及，也為EKOA的定義及診斷提供了支持。

為了優化EKOA診療策略、規范非手術治療等診療行為，中國老年保健協會骨關節分會組織國內骨科及相關領域專家根據近年來EKOA診療的最新研究進展，并參考國內外相關的指南，制定了《早期膝骨關節炎診斷與非手術治療指南（2024版）》（以下簡稱指南）。

膝關節疼痛是主要癥狀

據指南通訊作者、解放軍總醫院骨科醫學部關節外科主任柴偉介紹，膝關節疼痛是EKOA的主要癥狀之一，同時常伴隨活動受限、腫脹等。疼痛通常于活動后加重，休息后緩解，有蹲下站起、上下樓梯痛等癥狀，大部分研究顯示疼痛持續時間大于1個月。除了膝關節疼痛，患者還伴有關節僵硬（<30分鐘）癥狀。

臨床醫生通常根據患者的病史、癥狀、體格檢查以及影像學檢查便可作出診斷。EKOA通常以慢性勞損為主，問診時醫生需要了解患者的年齡、職業習慣、運動習慣、身高、體重等情況。其中，年齡、肥胖或者超重、性別（女性）等是EKOA的風險因素。

針對EKOA患者的年齡界限，現有的國內外文獻均無明確的年齡設定，根據多數定義EKOA的文章，患者年齡在40歲以上。

國內外針對EKOA的定義元素主要包括X線影像學參數K-L分級、MRI影像學軟骨、軟骨下骨骨髓損傷、癥狀、體征等。X線是定義EKOA的重要元素之一，以負重（站立）位的膝關節正側位X線片為依據，用K-L進行分級。為了統一辨識、便于推廣，該指南建議以K-L0~Ⅱ級作為EKOA的定義之一。

柴偉提醒，實驗室檢查不是EKOA診斷的必要條件，但在癥狀不典型時，可作為鑒別診斷。特別要與外傷性膝關節損傷、類風濕關節炎、感染性膝關節炎、痛風性關節炎及慢性軟組織勞損性等疾病進行鑒別診斷。

此外，該指南共同通訊作者童培建還介紹，參考現有KOA分型，經改良德爾菲法，并結合專家討論，將EKOA分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證及腎虛髓減證。

非手術治療手段

早期膝骨關節炎不同合并癥的治療策略花瓣圖。中國醫學會雜志社供圖

關于EKOA的非手術治療及策略，指南推薦，應對所有EKOA患者進行健康教育與自我管理、體重控制、運動療法、物理治療以及使用膝關節輔具等基礎治療。其中，健康教育的途徑包含講座、門診宣教、媒體（影音、圖文）、社交工具等方式。

“體重控制是EKOA的重要基礎治療方式之一，肥胖（體質指數>28kg/m2）可加速EKOA的進展，加重患者的癥狀。”柴偉說。

有研究顯示，減重可延緩EKOA膝關節影像學進展。同時，另一項薈萃分析顯示，每減輕1%體重，可降低2%的疼痛、功能和僵硬相關評分。

運動療法不僅可緩解EKOA的疼痛，改善關節活動度，還能增加膝關節周圍肌肉力量，提高膝關節穩定性，改善本體感覺并延緩疾病進程。具體運動方式包含有氧運動、抗阻運動以及有氧和抗阻運動結合。

不過，目前尚無足夠的證據推薦最佳運動方式，患者可選擇的運動包括但不限于步行、膝關節周圍肌肉力量訓練、膝關節非負重訓練、水上運動等。

此外，包含熱療、水療、泥浴等療法在內的物理治療也可改善局部血液循環、減輕炎癥反應，達到減輕關節疼痛、緩解關節僵硬的目的。使用手杖、拐杖、助行器等膝關節輔具也能分擔患者關節應力，輔助緩解膝關節癥狀。

那么，患者如何選擇局部外用藥物？指南推薦使用局部外用NSAIDs作為EKOA的一線用藥，同時也推薦根據辨證論治局部外用中藥。在選擇口服藥物治療方面，指南將口服NSAIDs藥物作為緩解疼痛的一線口服藥物，阿片類鎮痛藥列為二線口服藥物，此外，還有一些改善病情的慢作用藥物和中藥等。

“總體來說，外用NSAIDs總體安全性好，胃腸道、心血管等不良事件發生率比口服NSAIDs藥物低。”童培建說，指南不建議慢性腎病Ⅳ和Ⅴ期患者口服NSAIDs藥物，Ⅲ期慢性腎病患者口服NSAIDs藥物須進行評估。并且，NSAIDs可增加心血管不良事件風險，使用前應評估心血管風險。

針對關節腔注射治療，指南明確指出，注射玻璃酸鈉可改善EKOA的病情，減少口服止痛藥的用量，但同時建議同一部位每年注射不應超過3次，并且必須由專業人員在專門處置室進行嚴格無菌規范操作，以降低被感染風險。

此外，當其他治療方法效果不佳時，指南推薦采用生物療法，將人體細胞、生物活性因子等作為治療藥物進行治療。當然，患者還可以選擇包含針灸、針刀、耳穴壓豆、推拿手法等中醫技術。

堅持“個性化”治療策略

“臨床醫師可根據EKOA患者情況提供個性化治療方案。其中，基礎治療須貫穿整個治療全程，當單一治療方法未達到理想效果，可采用聯合治療方案。”柴偉表示，EKOA的非手術治療策略總體堅持“個性化”治療，可根據患者療效采用“聯合”療法，以起到“中西醫協同”作用。基礎治療是EKOA的重要方法之一，特別是健康教育、自我管理、運動療法等，其相對經濟實惠、獲益高、不良反應少，建議將基礎治療貫穿治療全程。

當單一治療方案未能達到預期效果時，臨床醫生可考慮采用“聯合”治療策略。“聯合”治療指的是將具有不同治療作用的藥物或方法聯合應用，但不建議同時使用具有相同作用機制的藥物。可將外用藥和口服藥物結合，或者將局部用藥方案和整體用藥方案相結合。

柴偉表示，總體而言，對于EKOA的研究，目前需要繼續推進高質量多中心的臨床隨機對照試驗，特別是具有修復潛力的生物療法的臨床研究，為EKOA的治療提供更廣泛的空間。未來，該指南的內容也將隨著醫學證據的演進而不斷更新，臨床醫生在踐行時應結合患者臨床具體情況綜合考慮。

相關論文信息：https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20240503-01035