丘腦出血是血壓性腦出血">高血壓性腦出血常見的類型之一，因為高血壓是腦出血最主要的病因及危險因素，丘腦出血也不例外；其約占高血壓性腦出血患者的13%左右。與此同時，第三腦室及中腦導水管的積血壓迫丘腦及中腦組織結構，如視上核、室旁核等，可進一步加重患者的意識障礙；更有甚者出現深度昏迷和嚴重的腦內臟綜合征。尿崩癥是丘腦出血重要的并發癥之一，如果發現不及時，處理不當可能加重患者的病情，甚至導致嚴重的后果。南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院神經外科近期收治1例丘腦出血并發尿崩癥患者，現對其臨床資料進行總結分析；并結合相關文獻復習，探討丘腦出血并發尿崩癥的臨床特點及診斷、治療方法。
1.臨床資料
患者，女，62歲。因“突發失語伴意識障礙2h”于2017年5月入院。患者入院2h前，無明顯誘因突發言語障礙，不能發音；伴有意識障礙，呼喚可睜眼，不能回答問題，隨即入睡，并有尿失禁；無嘔吐、高熱及肢體抽搐。急至我院就診，當時血壓208/113mmHg，給靜脈應用降壓藥物。
行頭顱CT檢查示，右側丘腦出血。既往有高血壓病史約20年，未正規治療，血壓控制情況不詳。查體：患者呈嗜睡狀態，檢查不配合；血壓158/96mmHg，心、肺、腹部檢查無異常，雙下肢無水腫；雙側瞳孔等大、等圓，直徑約2.5mm，對光反射均遲鈍；左側肢體刺痛可屈曲，肌力、肌張力偏低，深淺感覺檢查均不能配合，左側Babinskin征陽性；其他未見明顯異常體征。
頭顱CT平掃示，右側丘腦出血破入腦室，出血量約10mL，腦室系統無明顯擴張，第三腦室形態無明顯變化，中線基本居中（圖1）。
圖1入院時頭顱CT平掃，右側丘腦出血破入腦室（量約10mL），腦室系統無明顯擴張，第三腦室形態無明顯變化，中線基本居中
入院后給予保守治療，采用止血、神經營養、控制血壓等治療。因意識障礙、尿失禁給留置導尿，監測并記錄24h尿量，監測生命體征及意識、瞳孔；定期檢測血常規、肝腎功能和電解質水平。入院時血鈉142.5mmol/L，給予3%高滲鹽水（0.9%氯化鈉注射液100mL+10%氯化鈉注射液30mL）靜脈滴注，q8h。經積極治療后，入院第2d患者意識障礙及失語均有好轉，能自主睜眼，能發音，并可吐單字、疊字。但是，患者入院第4d起尿量明顯增多，第4個24h尿量達5100mL（入院前3d，每24h的尿量約為1900mL），檢測血鈉水平為135.4mmol/L，尿常規檢查尿比重為1.002。復查頭顱CT示，顱內無再出血，血腫周圍的水腫明顯加重，腦室系統無明顯擴張，中線基本居中（圖2）。
圖2入院第4d（出現尿崩后）頭顱CT復查，血腫周圍水腫明顯加重
患者意識狀況無明顯變化。給予垂體后葉素6U皮下注射，患者每小時尿量仍達200～300mL；給予醋酸去氨加壓素12μg加入0.9氯化鈉注射液50mL，持續靜脈泵入（1～2μg/h），并密切觀察血壓、尿量。3d后改為醋酸去氨加壓素片口服0.2mgtid，地塞米松注射液5mg靜脈注射bid，治療3周后停藥。患者尿量增多明顯好轉，24h尿量維持在2000mL左右，血鈉水平恢復正常（治療期間血鈉最低至117mmol/L，尿比重正常）。尿量恢復正常水平后，再次復查頭顱CT示，血腫基本吸收，血腫周圍水腫明顯好轉（圖3）。
患者意識亦轉清，生命體征平穩，左側肢體功能障礙稍好轉，但未恢復至正常水平，轉康復醫院進一步康復治療。出院后隨訪3個月，患者的血鈉水平、尿比重及尿量均保持在正常范圍；經康復治療后已可以獨立行走，生活基本自理，恢復良好。
圖3入院3周（尿崩癥好轉后）頭顱CT復查，血腫基本吸收，血腫周圍水腫明顯好轉
2.討論
腦出血大多為高血壓的并發癥，其中丘腦出血常見于50～70歲之間的高血壓患者，是致殘率和病死率均極高的一種高血壓腦出血類型。由于丘腦結構復雜、功能重要，同時毗鄰重要腦組織結構，出血易破入腦室；致使丘腦出血患者的病情復雜而危重。有報道稱，合并尿崩與丘腦出血患者的死亡率密切相關。其中，尿崩的診斷標準，即尿崩癥患者需同時具備以下幾個條件：（1）尿量每小時超過600mL，連續2h，或者每24h尿量＞2500mL；（2）尿常規示尿比重＜1.005；（3）需應用抗利尿藥物治療才能好轉。
本例患者的24h尿量達5100mL，尿比重為1.002，用垂體后葉素、醋酸去氨加壓素等治療好轉，完全符合尿崩的診斷標準。尿崩癥，主要是中樞性尿崩癥的發病機制尚不完全清楚，可能與下列因素相關。如抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）活性的顯著降低，垂體瘤手術損傷，血漿和肽素水平的變化，以及顱腦外傷、鞍區腫瘤、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、中樞神經系統結節病、局部炎癥、自身免疫性疾病等均可導致尿崩。
丘腦出血繼發的尿崩為中樞性尿崩，可能是因顱內血腫的直接壓迫、高滲性脫水劑的不恰當應用導致血漿滲透壓的巨大變化，或隨著丘腦出血后腦水腫漸漸加重波及到下丘腦，丘腦下部缺血、缺氧。當下丘腦-神經垂體軸功能受到損害時，ADH的合成、轉運、儲存及釋放功能出現障礙均可導致尿崩。目前的研究已經證實，下丘腦的視上核、室旁核無論什么原因的及不同程度的受損，均與ADH合成功能障礙有著密切的關聯。
本例患者丘腦出血后的血腫及其周圍水腫均可波及到下丘腦的這兩個核團，導致ADH合成障礙。其中，視上核內含有大細胞神經元，分類上屬于分泌性神經元，具有分泌ADH的功能。當丘腦出血及出血后水腫或血腫堵塞腦脊液通路后，下丘腦的視上核、室旁核會受到不同程度的損害，視上核、室旁核內大細胞神經元的存活量的明顯下降，導致ADH合成減少，產生尿崩等癥狀。
只要視上核內的大細胞神經元的剩余量不低于10%，就可以維持機體對ADH的正常需求。如無其他功能受損，只要存活的大細胞神經元低于總量的10%，就會出現尿崩癥狀；癥狀嚴重程度與存活的大細胞神經元數量或總體比例密切相關。下丘腦室旁核內的大細胞神經元基本位于第三腦室壁上，從大細胞神經元發出的軸突橫向匯入視上核內大細胞神經元發出的軸突；然后，共同向內側下后方延伸，通過垂體柄終止于垂體后葉。
ADH的運輸功能障礙主要源于視上垂體束、室旁垂體束、垂體柄通路受阻。因此，當視上、視旁-垂體束、垂體柄受損時，將引起ADH運輸部分或完全受阻，導致部分性或完全性尿崩。垂體柄損傷后大量大細胞神經元缺失，程度與損傷部位有關，當損傷發生在垂體漏斗部及以上水平時更嚴重。ADH合成后的存儲與釋放，以及其后發揮的生物學功能等與垂體后葉功能存在密切的關聯。所以，當垂體后葉受損時，ADH的儲存及釋放功能亦受到影響。雖然，垂體后葉最多能夠存儲大細胞神經元5～10d合成的ADH，能夠維持機體1個月的水鹽電解質的平衡。當丘腦出血及血腫周圍水腫或血腫堵塞腦脊液通路，直接或間接地使下丘腦受損，從而影響了下丘腦中ADH的合成、轉化和轉運，同時也影響到ADH從垂體后葉中的釋放，導致血漿中ADH濃度下降。同時由于下丘腦分泌的ADH不足，導致腎小管重吸收水的功能障礙，難以維持水電解質平衡；從而導致患者出現多尿、煩渴、多飲以及尿比重的下降，可在受損早期或水腫高峰期或后期引起不同程度尿崩。
本例患者為丘腦出血，在腦水腫高峰期時出現尿崩癥狀；從解剖結構及可能機制分析，該部位出血直接或間接影響或損害了下丘腦的視上核及室旁核，導致了ADH的合成減少。雖然患者沒有典型的臨床表現，如煩渴、多尿、多飲等，但出現了尿崩、低鈉血癥、低比重尿；沒有煩渴，主要是因為丘腦出血后失語，不能正確交流表示。患者經過積極對癥支持治療，激素應用，以及原發病的好轉，尿量逐漸恢復正常。故患者尿崩的可能機制為，丘腦出血后的腦水腫波及下丘腦，引起室旁核及視上核的大細胞神經元受損，ADH的合成減少所致。在尿崩的治療上，可以通過誘導cAMP信號通路，改善多飲、多尿癥狀，部分他汀類藥物可促進腎臟對水的重吸收，以及前列腺素E激動劑的應用。
在臨床工作中，常規、首選的治療方法是垂體后葉素皮下注射；但臨床療效多不滿意。通常可以應用醋酸去氨加壓素注射液微量泵持續泵入，可根據每小時尿量適時調整劑量。但通過臨床觀察，該方法會使血壓明顯升高；故推薦口服醋酸去氨加壓素片。綜上所述，丘腦出血患者常合并有不同程度的意識障礙，無論是保守治療還是手術治療患者，應予以留置導尿；并及時觀察記錄尿量，最好是每小時的尿量（尤其是對出血量較大及術后患者）；密切監測血電解質水平、尿比重以及腎功能等。避免脫水藥物對滲透壓的影響，適時給予醋酸去氨加壓素片治療，并注意維持水電解質及出入量平衡等。要做到對丘腦出血并發尿崩早發現、早診斷、早治療，可使患者獲得較好的預后。