丙戊酸鈉相關性高氨">血氨性腦病（valproate- induced hyperammonemic encephalopathy，VHE），即丙戊酸鈉腦病，是丙戊酸鈉的一個嚴重不良反應，比較少見。本文報道2 例VHE，總結診治經驗。
1. 病例資料
病例1：51歲女性，因間斷性頭痛3個月于2018年3月入院，無肢體麻木、乏力等不適。既往無特殊病史或家族病史。術前頭部CT及MRI檢查示左側顳部腦膜瘤，最大直徑5 cm。在全麻下行開顱腫瘤切除術，完整切除腫瘤。術后即給予丙戊酸鈉400 mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml調至5 ml/h微量泵輸入，預防癲癇發作">癲癇發作。術后第1天，神志清楚，言語流利，飲食可，無惡心嘔吐。
術后第3天開始，逐漸出現嘔吐，意識模糊，四肢不自主活動，GCS評分10分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射減弱。急查頭顱CT未見明顯出血及水腫。血常規、肝功能、心肌酶譜、心電圖均正常，但是血氨濃度266 μmol/L（正常值16~60 μmol/L）。立即停用丙戊酸鈉，停藥2 d后，意識狀態逐漸開始好轉，飲食正常。出院時神志清楚，無神經功能障礙。
病例2：62歲女性，因左側肢體肌力乏力1個月于2018年8月入院，既往無特殊病史或家族病史。術前頭部CT及MRI檢查示右頂葉蛛網膜囊腫，最大直徑4 cm。開顱手術切除囊腫。術后第1 天，左側肢體抽搐1 次，遂給予丙戊酸鈉400mg+0.9%氯化鈉注射液50 ml調至5 ml/h微量泵輸入，24 h后改為口服德巴金500 mg，2次/d，預防癲癇發作。術后第3天，神志清楚，言語流利，飲食可，無惡心嘔吐。
術后第4天開始逐漸納差，緘默，四肢活動差，GCS評分11分；雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射減弱。急查頭顱CT未見明顯出血及水腫。血常規、肝功能、心肌酶譜、心電圖均正常，血氨濃度215 μmol/L。立即停用丙戊酸鈉，并用奧卡西平替代治療2 d后，意識狀態逐漸開始好轉，飲食正常，四肢活動正常。出院時神志清楚，無神經功能障礙。
2. 討論
丙戊酸鈉可以通過直接抑制尿素循環或者打破谷氨酰胺/谷氨酸在血液中濃度的動態平衡，使血液中氨的濃度升高；血氨升高抑制谷氨酸攝取，提高細胞外谷氨酸水平；同時，星形膠質細胞內谷氨酰胺不斷產生、積累，導致星形膠質細胞腫脹，引起腦功能障礙。關于VHE臨床表現，在意識障礙上，主要表現為嗜睡甚至昏迷；在胃腸道功能上，主要表現為惡心、嘔吐；在認知方面，主要表現為認知放緩等。除此以外，VHE可能還會表現為單側或者雙側局灶性神經系統受損體征，癲癇的發作頻率增加、定向障礙、幻聽、激動和攻擊行為等。嚴重者，VHE也可能會導致死亡。另外，腦電圖檢查也會發現，VHE顯示出的是不同程度的彌漫性慢波改變。
CT或MRI檢查一般不會有顱內出血、腦水腫或腦梗死等改變。在使用丙戊酸鈉時，需密切觀察病情的發展，如果出現原發病情不能解釋的意識障礙，并且伴有血氨異常升高，則要考慮VHE，及時診斷，及時處理。應該注意的是，丙戊酸鈉導致的高氨血癥可能是無癥狀的，并且占大多數。所以，對于無癥狀的病人，也要注意血氨濃度的變化，及時發現潛在危險，及時糾正，避免VHE。本文2 例出現胃腸道癥狀和意識障礙，在排除了其他常見的引起意識障礙原因后，最終考慮VHE，及時停用丙戊酸鈉，并給予積極治療，2例均預后良好。