1病例資料
例1，患者，男，61歲。因“反復上腹痛1年，加重5d”入院。既往無藥物過敏史，無手術、麻醉史。入院診斷：（1）胃底賁門癌；（2慢性胃炎；（3）十二指腸球部潰瘍。
入院后完善相關檢查，無明顯特殊，擬行“腹腔鏡下賁門癌根治術”。入室生命體征：血壓131/84mmHg，心率85次/min，血氧100%，入室后開放外周靜脈，予咪達唑侖、舒芬太尼、順阿曲庫銨、依托咪酯常規誘導，誘導平穩，血壓112/67mmHg，心率78次/min，血氧100%。
誘導后予中心靜脈穿刺置管，及右橈動脈穿刺測壓，操作完成予靜脈滴注哌拉西林他唑巴坦，15min后開始出現血壓急劇下降，心率增快，血壓波動在45-70/32-48mmHg之間，心率112-139次/min之間，呼吸末二氧化碳下降至23mmHg，血氧92%-99%，全身未見明顯皮疹。
考慮患者為過敏性休克，即予停止抗生素輸液，膠體擴容，多巴胺2mg，腎上腺素0.5mg，去甲腎上腺素20ug，甲潑尼龍80mg靜脈注射，血壓89/57mmHg，心率109次/min，血氧100%，胸前可見少量紅色皮疹。繼續予腎上腺素0.05-0.1μg/kg/min，多巴胺5-20ug/kg/min持續靜脈泵注，經上述積極處理后生命體征較平穩，血壓波動于105-120/60-68mmHg之間，心率100-115次/min之間，血氧100%，呼吸末二氧化碳40mmHg。暫停手術，1h后患者恢復自主呼吸，意識清醒，胸前皮疹基本消失。考慮患者病情危重，轉入ICU繼續監護治療。
例2，患者，男，79歲。因“反復解粘液血便半年”入院，有高血壓病史，患者無訴藥物過敏史，無手術、麻醉史。入院診斷：直腸惡性腫瘤。擬行腹腔鏡下直腸癌根治術（Mils術）。
入室生命體征：血壓170/80mmHg，心率52次/min，血氧100%，入室后開放外周靜脈，予咪達唑侖、舒芬太尼、順阿曲庫銨、依托咪酯常規誘導，誘導平穩，血壓141/75mmHg，心率65次/min，血氧100%。誘導后予中心靜脈穿刺置管，及右橈動脈穿刺測壓，操作完成予靜脈滴注頭孢曲松鈉，約10min后開始出現血壓急劇下降，心率增快，血壓下降至55/30mmHg，心率124次/min，予多巴胺、間羥胺處理后效果欠佳，考慮患者為過敏性休克，即予停止抗生素輸液，膠體擴容，腎上腺素0.4mg，地塞米松10mg靜脈注射，血壓上升至120/70mmHg，心率105次/min，血氧100%。經上述積極處理后生命體征較平穩，遂繼續手術，術中生命體征尚平穩，手術時間約3h，術畢患者恢復自主呼吸，意識清醒，生命體征穩定，予拔管送返病房。
2討論
絕大多數過敏性休克是典型的Ⅰ型變態反應，在全身多器官，尤其是循環系統的表現。外界的抗原性物質進入體內能刺激免疫系統產生相應的抗體，其中IgE的產量，因體質不同而有較大差異。這些特異性IgE有較強的親細胞性質，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細胞”結合。以后當同一抗原再次與已致敏的個體接觸時，就能激發引起廣泛的Ⅰ型變態反應，其過程中釋放的各種組胺、血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現的直接原因。
患者在圍術期可能接觸多種抗原性物質如麻醉藥、抗生素、膠體及血液制品等，這些都可能導致過敏反應，輕者出現皮膚潮紅、蕁麻疹，重者表現為呼吸道痙攣、循環衰竭甚至心跳呼吸驟停。全麻后患者意識消失，過敏反應的早期癥狀不容易表現，且麻醉手術期間使用藥物等種類較多，過敏反應易與麻醉并發癥相混淆。一般出現血壓驟降，過敏性休克往往不是第一診斷，而是會先考慮全麻藥物對機體的不良反應，當排除麻醉相關因素后，才會考慮過敏性休克。
上述2例病例，血壓驟降均發生在麻醉誘導后半小時左右且使用抗生素期間，盡管考慮抗生素為過敏原，但并不能完全排除全麻藥物如順阿曲庫胺等引起的可能。目前抗生素使用時間一般在術前半小時，而這個時間也是麻醉誘導的時間，在短時間內多種藥物進入機體，一旦發生過敏反應，會影響對過敏原的快速判斷，從而影響搶救時機。
總結經驗，我們應吸取相關教訓：（1）術前訪視時詳細詢問患者相關病史，包括花粉、食物及各種藥物過敏史，若疑為過敏病例，應避免使用可能誘發過敏反應的藥物，如必須使用，可預防性應用皮質類固醇、H1受體拮抗劑等并準備好急救物品和藥物；（2）建議更改抗生素的使用時間為術前2h，有利于觀察，避免與全麻藥物等引起的過敏反應相混淆；（3）出現不明原因的低血壓、心率快等休克癥狀一般處理效果不佳時，應考慮到過敏性休克的可能，可先按過敏性休克的治療原則處理，再進一步明確診斷；（4）過敏性休克一旦確診，應及時快速對癥處理，首先立即停用可疑藥物，同時使用腎上腺素、大劑量糖皮質激素、快速補充血容量，并積極對癥治療。