1病例報告
例1，34歲，因孕30“周，持續性全腹痛9小時，于2015年 12月15日由外院轉入。當日凌晨4時患者無誘因出現持續性 輕度上腹疼痛，后程度逐漸加劇轉為全腹痛，無陰道流血、流
液，至外院就診。WBC 14．3×10 9／L，N 0．90，Hb 102 g／L。超 聲檢查示：宮內活胎妊娠，胎盤母體面與子宮肌壁問未見異常 征象，腹腔大量游離性積液。外院行抗感染、抑制宮縮、促胎肺 成熟治療，效果不佳，轉入我院。1年前因“甲亢”開始服用丙 硫氧嘧啶，監測甲狀腺功能滿意，孕12周停藥。外院定期產前 檢查，未見異常。G，P。，2004年藥物流產1次，后行清官術， 2005～2014年“胚胎停育”3次并行清官術，2014年行官腔鏡 下官腔粘連松解術。查體：生命體征平穩，全腹壓痛、反跳痛， 子宮輪廓清晰，無官縮。胎心監護Ⅱ類。床邊B超檢查：官內 活胎，胎兒大小與孕周相符，胎盤位于后壁，羊水最大前后徑 68 mm，羊水清晰，臍血流及胎兒大腦中動脈血流阻力升高。 盆腹腔大量積液。胃腸外科會診腹穿抽出不凝血。考慮胎兒 窘迫，不排除子宮破裂、急性闌尾炎、腹膜炎等可能，行子宮下
段剖官產。術中見腹腔大量陳舊性暗紅色積血，子官前后壁均 可見大量血凝塊，約1600 ml。娩出一活男嬰，體質量1650 g，
Apgar評分：1分、2分、4分。檢查官底近右側官角部見一約 2．0 am×1．0 cm破裂口，表面活動性滲血，破裂口處見胎盤植
入并穿透全層，破裂口周圍肌層菲薄。徒手剝離植入胎盤組 織，修剪殘留胎盤組織并縫補破裂口。破El邊緣組織病理示：
胎盤組織。行輸血、促官縮、抗感染等治療，術后6天患者痊愈 出院。新生兒轉NICU，42天出院。
例2，34歲，因孕31”周，腹痛2小時，于2015年11月26 日入院。患者入院當天曾摔倒，腹部著地，后出現下腹隱痛。 當13
21時腹痛劇烈，無陰道流血、流液等不適。孕期定期產前 檢查，中孕提示唐氏高風險，行無刨DNA檢查未提示異常。
G：P。，早孕自然流產1次，未行清官術。查體：腹部膨隆，大小與孕周相符，全腹肌緊張，呈板狀腹。子宮輪廓不清。多普勒 聽診胎心音聽診困難，胎心率60／min。急診床旁B超檢查：腹
腔中量積液，胎心率基線偏低50—60／min。官內羊水最大前 后徑15 mm。胎盤后壁，未見明顯剝離征象。未見明顯闌尾擴
張，左腎輕度積水，肝、膽、胰、脾未見明顯異常。考慮患者腹痛 原因不明，胎兒窘迫，不排除胎盤早剝、子宮破裂、急性闌尾炎
等可能，與患者及其家屬溝通后在全身麻醉下行剖官產術。術 中分離肌層后見腹膜膨隆，呈紫藍色改變。進入腹腔內見血性 液體約600
ml，吸盡盆腔液體后見胎兒頭部及肢體完全暴露于 腹腔中。以右枕橫娩出一活男嬰，體質量1900 g，Apgar評分1
分、2分、5分。檢查子官前壁中下段一不規則破口，長約 10 am，破口上段肌壁厚約2 am，下段肌壁菲薄約0．5 cm，裂口
右側邊緣可見一三角形瘢痕樣區域，附有少量粘連帶。行子宮 破口修補，探查闌尾無異常。術后4天患者痊愈出院。新生兒 轉NICU，第6天因“休克、缺血缺氧性腦病”死亡。
2討論
子宮破裂是嚴重產科并發癥。臨床瘢痕子宮發生子宮破 裂并不罕見，而初產婦發生子宮破裂則相對罕見，常需手術確 診。子宮破裂是圍生期嚴重并發癥，與孕產婦及新生兒死亡率 密切相關。初產婦子宮破裂很少發生，如出現子宮破裂大部分 是在孕晚期及分娩時，其在一般人群中總體發病率約 1／8000～1／15000”j。 2．1 初產婦子宮破裂的高危因素初產婦子宮破裂主要危險 因素是不恰當使用促子宮興奮藥物、梗阻性分娩、胎盤植入、宮 內操作如臀位牽拉及手取胎盤等¨o。Walsh等舊。對36例初產 婦子宮破裂進行總結，其中11例有子宮手術史，6例梗阻性難 產，5例先天性子官畸形，4例胎盤植入，4例使用縮官素，1例 病理證實為子宮腺肌病，1例患有結締組織疾病，2例原因不 明。Ofir等口1的一項小規模實驗中對比了瘢痕子宮和初產婦子宮破裂危險因素、破裂部位、母嬰結局，發現瘢痕與母親圍生 期子宮破裂發病率之間沒有顯著的關系。追蹤初產婦子宮破 裂患者病史，多數有流產或不育史，頻繁的子宮診斷、官腔操 作，有造成醫源性損傷可能。 在沒有任何危險因素，胎盤植入或穿透在分娩前或急性出 血前很難診斷。在急性腹腔內出血的情況下，胎盤植入并穿孔 應納入考慮范疇，即使是在孕中早期H o；文獻報道，孕婦血清 甲胎蛋白和肌酐激酶升高與胎盤植入相關。5扣J。亦有數種罕 見病例報道：Stanirowski等。刊總結18例在懷孕前進行輸卵管 切除術的病例，較正常孕婦子宮破裂幾率升高，這提醒我們不 僅應關注子宮相關手術，也應考慮附件相關手術導致子宮破裂 可能。前次有侵入性葡萄胎妊娠史，再次妊娠及分娩時子宮破 裂風險增大。有報道子宮內膜異位癥導致子官破裂，可能為病 灶侵蝕子宮肌層及血管，影響結構的完整性。部分子宮畸 形患者，先天性子官肌層發育不良，妊娠過程易致薄弱處破裂。 2．2初產婦子宮破裂的早期診斷在發生子宮破裂、腹腔大 出血等意外時早期診斷特別重要。子宮破裂的典型臨床表現 有突發腹痛，子宮收縮停止，血容量減少和胎心率變化等，但在 最早期均有胎心減速的表現。本組2例初產婦孕晚期發生子 宮破裂，起病急，腹痛為主要表現，早期胎心監護均有胎心率改 變，無陰道流血、流液。既往有流產史，否認剖官產及肌瘤手術 史。均積極行緊急剖官產，術后產婦均痊愈出院，胎兒結局不 一。1例胎盤穿透致右側官角破裂，既往有官腔鏡操作史，此 例患者可能為官腔鏡或人工流產官腔操作致子宮肌層受損，進 而發生胎盤植入、子宮破裂。Uccella等‘91報道，1例孕前官腔 鏡檢查致子宮微小穿孔妊娠晚期子宮自發性破裂。1例為外 傷后子宮前壁中下段破裂。Dyer等¨叫研究發現，后壁是子宮 最弱的部分。但初產婦子宮破裂文獻報道分娩時子宮破裂最 常發生于子宮下段，孕期子宮破裂多發生在子宮上段¨“。B 超檢查是子宮破裂最有效的診斷方式，腹腔穿刺可明確腹腔有 無出血，MRI檢查可幫助明確子宮、胎兒、胎盤位置關系，手術 是其診斷的金標準。 2．3初產婦子宮破裂的臨床治療原則及處理措施一旦子宮 破裂腹腔大出血，應密切監測孕婦生命體征，建立多條靜脈通 道，積極輸液、輸血，并及時手術探查。子宮破裂后母嬰生存幾 率取決于破裂與干預的間隔時間，以及血液制品的輸注時間。 在子宮破裂30分鐘內實施手術是降低圍生期永久性損傷和胎 兒死亡率的重要手段。積極行子宮修補術，必要時考慮子宮部 分切除或全切，亦可配合選用介入子官動脈栓塞等治療方式，降低子宮切除率，改善母兒結局。 隨著社會的開放，初產婦已不再與子宮破裂絕緣，應加強 對青少年的性教育及推廣有效避孕措施，避免多次流產、刮宮、 引產等官腔操作，避免官內感染，加強產前檢查和宣傳教育。 既往有官腔操作的孕婦出現陰道流血、腹痛者，應警惕子宮破 裂。對高危患者定期B超監測，孕晚期可行MRI檢查。
參考文獻略。