腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）是由于腫瘤細胞自發性或治療后死亡，細胞內物質快速入血，超出腎臟和其他組織器官代謝能力，導致代謝異常的一類急癥。臨床主要表現為高尿酸、高血鉀、高血磷低血鈣以及腎功能衰竭、心律失常等一系列代謝異常的綜合征。
雖然TLS常發生于淋巴造血系統腫瘤，但也可以發生在高增殖性和對細胞毒性藥物治療敏感的實體瘤（睪丸癌、乳腺癌、小細胞肺癌、卵巢癌等）。口腔癌發生TLS目前尚未有報道，通過對商洛市中心醫院腫瘤科2例口腔癌放療后腫瘤溶解綜合征患者的分析，總結口腔癌放療后TLS特點，為今后預防處理此類疾病提供參考。
1臨床資料
例1，患者男性，72歲。2011年9月發現口底舌下肉阜區無痛性腫塊，逐漸增大。2012年9月19日入院時約5 cm×6 cm×7 cm，無下唇麻木，伸舌無明顯影響。2012年3月開始出現雙側頜下淋巴結腫大，2012年8月增大腫塊及淋巴結壓迫呼吸道和口咽部，出現氣短、氣喘、呼吸和發聲困難。
查體腫塊前至口腔前庭，后至咽后壁，雙側頜下及至甲狀軟骨上均觸及腫塊。患者因呼吸道阻塞缺氧及不能進食身體狀況差，給予吸氧，營養支持治療后行腫瘤活檢。2012年9月29日行活檢手術，術后病理診斷：中分化鱗狀細胞癌。
2012年10月10日開始腫瘤三維適形放療，2012年10月16日放療5次（9.7Gy/5f）后口內腫瘤（2 cm×1 cm×1 cm）及頜下淋巴結（1 cm×1 cm）明顯縮小，呼吸困難及進食困難解除。2012年10月22日完成9次（17.46Gy/9f）放療后患者因惡心、嘔吐，頭暈乏困終止放療。
2012年11月1日出現發熱38.8℃，血壓10.7/6.7kPa（80/50mmHg），肝功能異常，谷丙轉氨酶（ALT）103.3U/L，谷草轉氨酶（AST）106.6U/L。經水化補液擴容治療，患者生命體征無明顯改善，血氧飽和度77%，血壓9.3/5.3kPa（70/40mmHg），肝腎功能異常：ALT96.9U/L，AST76.0U/L，尿素氮19.31mmol/L。心電圖提示竇性心動過速，患者放棄治療，出院后死亡。
例2，患者男性，83歲。2009年5月發現舌下肉阜區1.0 cm×0.5 cm×0.4 cm腫塊，逐漸增大。2012年3月15日入本院時增大至4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm。2012年3月15日行活檢手術，病理診斷：中分化鱗狀細胞癌。
2012年3月28日－2012年4月13日腫瘤普通放療12次（28.2Gy/12f），2012年4月16日腫瘤三維適形放療1次（2.01Gy/1f）。放療過程中腫瘤縮小但因口腔潰瘍不能耐受放棄放療。
2012年5月口內腫塊再次出現快速增大，2012年5月14日入院治療時口底腫塊9 cm×11 cm×10 cm，雙側頜下淋巴結腫大6 cm×7 cm×5 cm，前至頦唇溝，雙側至下頜骨內側，后至舌根咽內側間隙。口底舌骨舌肌頦舌肌，頦舌骨舌肌受累，舌固定，活動度差，影響進食但未造成完全呼吸道梗阻。
2013年10月16日第3次入院治療，2013年10月21日開始腫瘤三維適形放療13次（劑量2.19Gy×13f）。放療過程中口內腫塊（6 cm×7 cm×5 cm）明顯縮小，頜下淋巴結消失。2013年11月4日患者出現高熱血38.8℃，白細胞2.55×109/L，中性粒細胞0.7×109/L，ALT7.3U/L，尿素氮13.0mmol/L，乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase，LDH）243.1U/L。2013年11月8日血壓10.7/6.7kPa（80/50mmHg），血鉀8.0mmol/L，血鈣0.62mmol/L。水化補液及利尿，應用胰島素及葡萄糖酸鈣，患者尿量出現進行性下降。
2013年11月9日患者突然氣喘氣短，呼吸深快，竇性心動過速。血氣分析：pH7.46，PCO22.93kPa（22mmHg），PO27.07kPa（53mmHg），堿剩余－6.8，細胞外堿剩余－8.2，HCO3STD19.5mmol/L，TCO216.30，SO289%。患者出現腎功能異常，代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，呼吸心跳停止經心肺復蘇無效患者死亡。
2討論
腫瘤溶解綜合征（TLS）是一種腫瘤治療中的臨床急癥，由于腫瘤負荷大，腫瘤細胞倍增時間短，有較高的生長分數和細胞轉換率，同時對于抗腫瘤治療比較敏感。治療過程中大量的腫瘤細胞崩解，細胞內的成分包括一些離子及代謝產物迅速進入外周循環導致肝腎代謝負荷增大，器官功能衰竭。
TLS一般容易發生于淋巴及造血系統，因其對放化療敏感同時又多是全身發病，在抗腫瘤治療過程中極易發生TLS。一些較大腫瘤生長迅速也可能發生自發性溶瘤綜合征。而實體瘤發生TLS的報道尚不多見，國內報道放療導致的TLS也很少。
本文所報道2例有以下特點：年齡＞70歲；男性；腫瘤病理類型為中分化口腔鱗狀細胞癌；均行三維適形放療；放療后腫瘤縮小明顯；患者治療前無基礎病變。不同點：放療劑量不同（17.46Gy vs 28.47Gy）；1例患者第1次經過普通放療和三維適形放療2種放療方法，治療劑量30.21Gy，僅出現口腔潰瘍，第2次三維適形放療28.47Gy，治療后出現TLS，轉歸不同。
TLS常發生于淋巴造血系統腫瘤，如T細胞淋巴細胞白血病和Burkkit's淋巴瘤。有文獻記載非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkinlymphoma，NHL）發生TLS接近42%，但也可發生于實體瘤。
TLS臨床表現主要以高尿酸、高血鉀、高血磷及低血鈣為主要特征，可出現腎功能衰竭及心律失常。本報道中2例患者均出現尿酸、血鉀及尿素氮的異常。符合TLS臨床特征，但是生化異常出現較為突然，對全身的影響較大。
TLS臨床診斷標準為治療3天前或7天后，≥2項實驗室（血尿酸≥476mmol/L或原基礎增加25%；血鉀≥6.0mmol/L或原基礎增加25%；血磷：兒童≥2.1mmol/L，成人≥1.45mmol/L或原基礎增加25%；血鈣≤1.75mmol/L或原基礎下降25%）異常變化加上≥1項臨床改變（腎功能衰竭，腎小球率過濾≤60mL/min，心律失常，癲癇發作）。
TLS實體瘤報道的有小細胞肺癌、乳腺癌、生殖細胞腫瘤、黑色素瘤、成神經細胞瘤、成神經管細胞瘤、卵巢癌、非小細胞肺癌、外陰癌、肝細胞癌、結直腸和胃癌、前列腺癌、胸腺瘤及肝母細胞瘤。而以小細胞肺癌、乳腺癌及惡性黑色素瘤最為常見。
導致實體瘤TLS原因很多，主要包括化療、自發性腫瘤溶解、放療、手術、肝臟腫瘤射頻消融、皮質類固醇相關及免疫治療等。口腔癌由于多以手術治療為主，尚未有文獻報道發生TLS。
本文2例均為高齡患者，放棄手術治療，選擇放療。從治療效果來看，腫瘤均為中分化鱗狀細胞癌，放療反應比較明顯，也為發生TLS造成潛在危險。雖然實體瘤發生TLS的概率較淋巴造血系統腫瘤明顯少見，但死亡率卻很高，主要因為多數實體瘤不像造血系統腫瘤對治療敏感，實體瘤發生TLS時間也相對較晚。
2例患者均在開始放療后中期發生TLS，并出現致死性的病生理改變，同時由于老齡患者機體代償能力差導致患者死亡。治療敏感或生長動力學因素是否造成實體瘤TLS尚無定論。一些回顧性研究發現，低轉移風險的生殖細胞腫瘤發生TLS無實驗室和臨床證據，而小細胞肺癌和生殖細胞腫瘤發生TLS也不高。
造血系統腫瘤細胞周期性分化具有一致性，而實體瘤細胞周期分化不十分一致，具有同步分化周期的實體瘤更容易發生TLS。這些細胞內容物、代謝產物沉積在腎臟血管造成腎損傷，進一步降低毒性產物的濾過，導致腎臟功能損傷。這也可以用來解釋為什么實體瘤出現TLS較晚。但也有個案報道低風險的實體瘤患者也可能發生TLS。患者實體瘤死亡率高的另外一個原因是即使解決代謝異常，腎功能異常也得到糾正，也會因為疾病本身和并發癥，例如感染及其他器官衰竭而死亡。
2例患者的病史及臨床檢查似乎沒有存其他基礎疾病，但老齡患者可能存在心腦血管相關疾病的危險因素，或許增加發生TLS后不良轉歸的風險。其次腫瘤本身體積大，腫瘤負荷大，較快的縮小及大量的腫瘤代謝產物增加肝腎負擔。總結實體瘤的風險因素包括：高腫瘤負荷伴轉移，伴或不伴肝功能損傷的肝轉移，高的血清LDH，抗腫瘤治療有反應，已有腎功能異常，應用對腎臟有害的藥物，潛在的感染、脫水問題。TLS在年輕人和老年人中都有報道發生。
老年人骨髓細胞和淋巴細胞增生紊亂，腎臟功能衰老，并合并其他疾病，如LDH升高、白細胞＞50000m3、治療前尿酸和血鈣較高、血肌酐升高（＞16mg/L）、下降的腎小球濾過濾、心衰、血流動力學的改變。這些風險因素以及一些疾病誘因如泌尿系梗阻、藥物的相互作用，甚至吸煙和飲酒的不良習慣都使老年人TLS發生率和死亡率增加。
例1患者治療前LDH243.1U/L，而例2患者治療過程中出現白細胞升高，2例均曾出現白細胞減少，這些因素使老年腫瘤患者在接受各種治療時更容易發生TLS，因此及早評估患者風險因素，提前預防TLS產生致死性的后果是老年TLS治療的關鍵。本報道中未對這些高危因素作提前評估與預判，影響治療及預后結果。2008年意大利血液病協會、小兒科協會、腫瘤內科協會一致認為水化和拉布立酶是高風險人群預防TLS有效治療手段。也有學者認為增加尿量比堿化尿液更有效。由于考慮到老齡患者心臟功能未能進行提前增加液體量，如能應用堿化尿液可能會對預防TLS有一定的效果。TLS病生理機制尚不完全清楚，基因突變小鼠和p53基因缺陷小鼠發生急性腫瘤溶解綜合征研究認為腫瘤溶解釋放如外周循環最終導致重要臟器微血栓形成，器官衰竭。TLS的發生也可能與微血栓導致的播散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）有關。
放療過程中發生TLS是否與放療方法和劑量、腫瘤的病理類型有關，相關報道數據有限。目前口腔癌TLS尚未有報道，本文報道2例老年口腔癌放療后發生TLS過程，希望對以后的研究提供數據，為臨床預防治療提供參考。