當牙齒受到創傷或者在某些先天性因素的作用下，牙骨質與牙槽骨直接融合在一起，牙齒正常的牙周膜系統被一種“骨橋”所代替，而由牙周系統中成骨細胞和破骨細胞介導的牙齒正常的生理性運動發生障礙，進而導致牙-牙槽骨骨性黏連的發生，臨床主要表現為牙齒萌出異常、牙齒的埋伏阻生及正畸移動困難。乳牙及恒牙均可累及，嚴重者可影響患者面部骨骼的發育及相應牙弓形態。
以往涉及牙-牙槽骨骨性黏連的臨床研究很多，但多數都是針對單個牙位的牙-牙槽骨骨性黏連患者治療方法的報道（如單純正畸治療或骨皮質切開術輔助正畸治療），較少涉及多個牙位甚至累及牙弓形態及面型發育的嚴重病例。本研究通過應用正畸-正頜聯合治療技術（如分段性正畸、非常規的根尖下截骨術、植骨手術等）成功矯治復雜的累及多個牙位的牙-牙槽骨骨性黏連患者2例，探討正畸-正頜聯合治療技術在治療復雜牙-牙槽骨骨性黏連中的臨床應用要點，為今后的臨床應用提供參考。
1臨床資料
1.1一般資料
病例1：患者男，14歲，以“右上牙萌出異常伴咀嚼困難3年”為主訴入院。入院查體：患者面部基本對稱，口內：恒牙列，A6、A1、B1萌出不全，叩-，松動-，A2、A3、A4、A5口內未見，C4～C7伸長高出平面約2～3mm，舌傾，與對應上頜后牙為正鎖合。前牙覆合覆蓋基本正常，上頜中線右偏約7mm，下頜中線右偏約4mm。左側后牙區覆合覆蓋及咬合關系均正常。錐形束CT示：A6～B1萌出異常，未見明顯牙周膜間隙影像，B8、C8、D8阻生齒（圖1）。
病例2：患者女，17歲，以“右上后乳牙脫落后恒牙未萌伴頜骨畸形5年”為主訴入院。入院查體：患者面部不對稱，頦點左偏約3mm，長面型，下頜前突，面中份發育不足。口內：前牙反合伴開合，雙側后牙Ⅲ類關系，右側后牙開合，最大開合處約12mm，E3、E5乳牙滯留，叩-，松動-，A3～A5、B1口內未見。錐形束CT示：A3、A4、A5阻生，未見明顯牙周膜影像，B1缺失，E3、E5乳牙滯留（圖2）。
1.2治療方案
2例患者牙-牙槽骨骨性黏連之患牙（患者1A6、A5、A4、A3、A2、A1、B1，患者2E3、E5、A3、A4、A5）均發育異常且無法移動，保留意義不大，與正畸科會診后給予全部拔出，患者1為糾正下頜中線偏斜，同期拔出D4及B8、C8、D8阻生齒。拔出患牙后，2例患者拔牙術區牙槽骨高度及厚度嚴重不足，為今后種植修復帶來困難且同時存在不同程度的面畸形，二者均在正畸正頜聯合治療的前提下，根據自身情況采用正畸-正頜聯合治療技術，包括改良的根尖下截骨手術及植骨手術，有效改善了患者局部牙槽骨缺損及面畸形，為最終的種植修復創造條件，現分述如下。
病例1擬定治療方案“分段性正畸+非常規的下頜根尖下截骨術（C6~D4）+Onlay植骨修復術”。首先拔出患牙，下頜分兩段（D5～D7、D3～C7）、上頜常規NITI方絲排齊整平牙弓，1年正畸治療結束后，患者牙弓基本排齊，下頜中線右偏約4mm，C4～C7舌傾度改善，但仍伸長高出平面約2～3mm，單純正畸壓低困難。
開始治療1年后，于全麻下行外科矯正下頜牙弓中線右偏、右下頜后牙伸長及右上頜拔牙術區牙槽骨缺損植骨。因患者上下頜基骨無明顯異常，手術方式考慮采用非常規的根尖下截骨（C6～D4），矯正下頜中線，壓低右下頜伸長的后牙，術中于根尖下5mm截骨，期間注意保護雙側頦神經血管束及舌側黏骨膜以確保截骨塊的血供。同時于左側磨牙后區外斜線取約10mm×25mm皮質骨，Onlay植骨修復右上頜拔牙術區牙槽骨缺損；術后植骨存活良好，無下唇麻木。治療18個月后，局麻下于右上頜缺牙區植入5顆韓國Dentis種植體，治療21個月后，種植修復完成（圖3、4）。
病例2擬定治療方案為“上頜LefortⅠ型截骨術+雙側下頜矢狀劈開術+右上牙槽嵴“三明治法”植骨修復術”。首先拔出患牙，常規NITI方絲去代償并排齊整平上下牙弓，8個月術前正畸治療結束后，患者Ⅲ類骨性錯頜畸形更加明顯。因患者右上頜拔牙術區牙槽骨高度嚴重不足，距上頜竇底僅約2mm，為之后種植義齒修復帶來困難，手術方式除了經典的上頜LefortⅠ型截骨術、雙側下頜矢狀劈開術矯正患者Ⅲ類骨性錯頜畸形外，使用一種改良的“三明治法”植骨術，以增加右上頜拔牙術區牙槽骨的高度。
術中在行上頜LefortⅠ型截骨術時完整剝離患側上頜竇底黏膜，于牙槽骨缺損處的上頜竇底側及口腔側分別植入大小約15mm×10mm的皮質骨（取于雙側下頜角內側骨板），松質骨填滿兩皮質骨間的死腔，16mm×1.5mm螺釘固定（圖5）。
治療14個月后，患者Ⅲ類骨性錯頜畸形得到矯正，右上頜拔牙術區牙槽骨的高度增加了10mm以上，但局部牙槽骨寬度不足僅約5mm（圖6），遂再次行患側上頜Onlay植骨增加牙槽骨寬度（方法同病例1）。
開始治療20個月后，局麻下于右上頜缺牙區植入3顆以色列MIS種植體，治療23個月后種植修復完成（圖7～9）。
2結果
2例患者均順利完成治療，取得了較好的美學效果，咬合功能得到改善，患者對治療效果滿意（圖4、圖8、圖9）。
病例1的3年后及病例2的1年后遠期效果較好，咬合關系穩定，植骨區骨質吸收少，種植體無松動。
3討論
復雜的牙-牙槽骨骨性黏連常常累及牙槽骨發育及牙弓形態，特別是伴有牙面畸形的患者，單純的正畸治療往往不能改善患者的美觀及咬合功能，需配合正頜外科共同解決。因患者臨床表現較為復雜，本研究合理運用正畸-正頜聯合治療的手術方式，并在此基礎上加以改良，為每位患者制定最適合的個性化治療方案，以期達到最好的修復效果。
在本研究的2例患者中，使用了一些改良的手術方法，如術前分段性正畸排齊整平牙列、非常規的下頜根尖下截骨術（C6~D4）以矯正牙弓高度的不協調、“三明治法”植骨術以增加牙槽骨的高度等，取得了較好的治療效果。
3.1非常規的下頜根尖下截骨術
1942年Hofer第1次將根尖下截骨術應用于單純下頜骨前牙區頜骨畸形的矯正，1974年maclntosh首次將下頜骨全牙列根尖下截骨術應用于矯正嬰幼兒的開畸形。此后，根尖下截骨術被廣泛應用于臨床。與經典的正頜手術相比，根尖下截骨術手術創傷小，患者術后疼痛及腫脹反應輕，且對患者雙側顳下頜關節基本無影響，尤其對未累及基骨的單純的牙弓畸形，根尖下截骨術能很大程度簡化手術方式，并可取得良好的美學及功能效果。
近年，有學者報道應用全牙列根尖下截骨術矯正Ⅱ類Ⅰ分類牙面畸形，尤其是在頦部發育良好的病例中，若使用傳統的雙側下頜骨矢狀劈開術，則必須同時輔助頦成型術來矯正術后患者頦部的旋轉移位，這無疑給患者帶來更大的創傷及經濟負擔。但幾十年來，下頜骨根尖下截骨術的臨床應用仍主要集中在前牙區，累及后牙區的根尖下截骨或者全牙列的根尖下截骨并未廣泛應用于臨床。
究其原因，可能與其手術操作復雜費時（主要表現在對下牙槽神經血管束的解剖），損傷對應牙根、下牙槽神經及頦神經的風險過大有關；要求術者擁有扎實的解剖學知識和嫻熟的臨床操作技巧，術前對患者的影像資料進行全方位的評估，把握手術的適應癥，術中仔細操作，盡量避免對重要解剖結構的損傷。
本研究中第1例牙-牙槽骨骨性黏連患者的牙弓畸形未累及基骨，故采取了下頜骨C6~D4的根尖下截骨術，手術順利，術后患者截骨塊愈合良好，雖然右側下唇有短暫性的感覺遲鈍，3月后基本恢復，對應牙齒無疼痛，松動，術后有效地改善了患者牙弓高度及中線的不協調，隨訪觀察3年效果穩定。
3.2“三明治法”植骨術
牙列缺損或牙列缺失患者的種植修復或咬合重建的治療過程中，局部骨量不足尤其是高度不足成為限制治療效果的一個重要因素，而上頜后牙區因上頜竇這一特殊解剖結構的存在而表現得尤為明顯。現在常用的增加局部骨量的方法主要有：（1）引導骨組織再生術；（2）牽張成骨術；（3）骨劈開術；（4）Onlay植骨術；（5）上頜竇內/外提升術等。其中Onlay植骨術術后效果最為肯定，其成功率約為92%～100%，但Onlay植骨因受到局部血供及軟組織量的影響，術后牙槽嵴高度等增量平均僅為5.6mm，寬度等增量則平均為3.8mm。
本研究的病例2中，術者結合患者實際情況，使用了改良的“三明治法”植骨術，即在行上頜LefortⅠ型截骨術的同時，于牙槽骨缺損處對應的上頜竇底側及口腔側分別植入大小約15mm×10mm的皮質骨，松質骨填滿消除兩皮質骨間的死腔，使用16mm×1.5mm螺釘固定植骨塊（圖5），6個月后，患者局部牙槽嵴高度增加10mm以上，種植體修復1年后，植入骨未見明顯吸收（上頜竇底及牙槽嵴頂植骨區骨質高度吸收均小于1.5mm），長期效果穩定。
綜上所述，對于較復雜的牙-牙槽骨骨性黏連患者，需結合患者實際情況，合理運用正畸-正頜聯合治療的多種手術方式，為患者提供一個合理的綜合性的個性化治療方案；本研究中改良的正畸-正頜聯合治療手術方法如非常規的根尖下截骨術（涉及多個牙位）、“三明治法”植骨術具有較強的可操作性，臨床及遠期效果肯定，值得臨床借鑒及推廣。