在神經外科中，顱內腫瘤的切除，顱內血腫、腦出血的外科治療，顱骨缺損的修補等均涉及開顱手術，而開顱手術后頭部傷口的愈合情況可影響術后患者的恢復、住院時間、住院費用等，甚至影響到手術的成敗。回顧我科收治的兩例開顱術后頭皮感染伴顱骨自溶的臨床資料，就其原因及處理作分析、探討。
病例資料
病歷1：患者男，42歲，8年前因“右側額顳部硬膜外血腫”行開顱血腫清除術，治愈出院。2年前出現手術切口滲液，色淡黃，量少，予傷口換藥、抗感染治療后好轉出院。1年前手術切口處皮膚滲液，皮膚破口處有少量碎骨片溢出，患者未正規治療，逐漸出現手術皮瓣皺縮變形，手術切口遷延不愈合再次入院。
病程中無明顯全身感染中毒癥狀及顱內感染癥狀。無二次顱腦損傷病史。查體：右側額顳頂部原手術切口陳舊性手術瘢痕，術區皮瓣中央2 cm×3 cm皮膚紅腫、破潰，見淡黃色滲液，皮溫不高，余無明顯神經系統體征。CT：左側額顳頂骨局限性缺損，左側頂部皮下見小塊高密度影。血常規、腦脊液常規、生化正常。入院后，予抗感染、手術清除感染病灶（皮下炎性組織及感染顱骨），傷口愈合出院（圖1～3）。
病歷2：患者男，59歲，3年前因“顱腦外傷”行開顱血腫清除術，治愈出院。1年前手術切口處皮膚滲液，皮膚破口處有少量碎骨片溢出及金屬物外露，患者未正規治療，逐漸出現手術皮瓣皺縮變形，手術切口遷延不愈合再次入院。病程中無明顯全身感染中毒癥狀及顱內感染癥狀。無二次顱腦損傷病史。
查體：神情合作，右側額部原手術切口陳舊性手術瘢痕，術區皮瓣中央見0.5 cm×3 cm皮膚、潰，見金屬物露出，淡黃色滲液，皮溫不高，枕部原手術切口陳舊性手術瘢痕，術區皮瓣中央見2 cm×3 cm皮膚、破潰，淡黃色滲液，皮溫不高，余無明顯神經系統體征。CT：右側額葉腦軟化，右側額骨、左側枕骨術后骨缺如，骨缺損區局部皮膚密度增高，并見氣體影。血常規、腦脊液常規、生化正常。入院后，予抗感染、手術清除感染病灶（皮下炎性組織及感染顱骨），傷口愈合出院（圖4～6）。
討論
神經外科手術后感染，報道病例大多數是顱內感染，而局限于硬膜外區域的感染少。這類患者無顱內感染征象，一般情況好，無明顯全身感染癥狀，僅局部創面經久不愈，影響患者生活質量。我科收治2例開顱術后硬膜外區域感染患者共同點：①均是在神經外科急診手術術后；②出院時傷口Ｉ期愈合；③遲發性手術切口區域感染，排除癤腫導致的局部感染；④無中樞神經系統感染征象，腦膜刺激征陰性，腦脊液常規和生化檢檢驗正常。
無菌開顱術后硬膜外區域感染的可能原因：①植入材料：可分為外源性及內源性植入材料。外源性植入材料包括骨蠟、明膠海綿、縫線、EC膠或生物蛋白膠、人工硬腦膜、顱骨鎖、鈦釘、連接片等，手術過程中若細菌附著于外源性材料上，能逃避抗菌藥物的作用，在加強抗菌治療時，局部傷口可假性愈合，而在停藥或機體抵抗力下降時，細菌又增生、繁殖。病例2因植入的外源性材料（鈦連接片）造成的遲發性頭皮感染，雖經長時間的換藥治療，頭皮創面暫時假性愈合，但不久又復發，在手術取出外源性材料，重新清創后治愈。內源性材料包括骨碎片、骨沫、無血供的肌片或筋膜等。植入后部分同周圍組織不能融合，甚至發生壞死，引起無菌性炎癥，導致硬膜外區域遲發性感染。②副鼻竇的開放處理不當有時會成為潛在的感染途徑，加上術中使用了很多自體或異體的植入性材料，一旦感染保守治療相當困難。③手術時間長，器械多，感染環節多，嚴格無菌操要求，任何一個環節的失誤都有可能帶來潛在的感染風險。
2例患者均為外傷后急診手術清除血腫，手術部位頭皮血腫，局部有挫傷，游離骨瓣，額竇均開放，術后游離骨瓣回納，骨沫回置，其中一例鈦連接片固定骨塊，術后傷口均愈合。術后數月患者出現皮瓣炎性反應，局部紅腫，傷口見竇道內膿血性分泌物，經換藥、抗感染治療后傷口曾有好轉，之后傷口一直遷延不愈合，患者傷口內骨片、鈦金屬物穿破皮膚。長期的硬膜外區域感染也可以導致顱骨慢性反應性炎癥，特別是游離骨瓣更容易出現，而顱骨骨髓炎排出的膿性分泌物可以導致頭皮潰破流膿，而且經久不愈。
無菌開顱術后硬膜外區域組織感染合并皮膚的潰破，治療重點是去除感染灶，防止顱內及全身感染擴散。2例患者全身情況好，術前取皮膚破潰處分泌物行培養＋藥敏，根據藥敏結果選用敏感抗菌藥物，局部換藥減少以傷口分泌物，為手術清創作準備，盡早手術清除感染灶，去除未完全溶解、壞死顱骨及感染顱骨，去除骨片邊界在板障層無明顯膿性分泌物；植入的鈦金屬連接片病例，術中予取出，反復沖洗手術野，術畢放置皮下負壓引流管引流3~7 d，至無明顯膿性分泌物后拔出。術后給予抗感染治療2~4周，同時給予全身支持治療。
我們的治療體會：①清創術中不要打開硬腦膜，防止感染逆行導致顱內感染；②對溶解殘留骨瓣、顱骨骨髓炎，手術時去除骨窗周圍炎性顱骨至新鮮顱骨止；③植入材料一律取出，如感染源是人工硬腦膜、無血供的肌片或筋膜等，術中取帶蒂的骨膜或者顳肌筋膜翻轉修復并嚴密縫合；④針對開放的竇腔，刮凈竇內的黏膜，電刀燒灼、用稀釋碘伏沖洗消毒，大塊骨蠟封閉，最后用帶蒂骨膜或帽狀腱膜嚴密封閉；⑤對顱腦外傷須行開顱手術者，術中盡可能減少外源性材料使用，而應用自體組織修補（帶蒂的骨膜或者顳肌筋膜修補硬腦膜），骨瓣可以顱骨鉆孔后絲線固定，＜3 cm骨缺損不必予其他材料修補，以減少術后頭皮感染機會）；⑥手術全過程中嚴格無菌操作，減少細菌污染機會。
綜上所述，臨床上開顱術后頭皮早期愈合欠佳者較多見，而遲發性硬膜外感染伴顱骨自溶不多見，遷延不愈合傷口給患者及其家庭帶來巨大的痛苦，因病例數所限，具體原因及處理有待進一步完善，在臨床工作中應給予重視。