子宮內膜癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤，診刮是子宮內膜癌主要的確診手段，陽性率達94%；宮腔鏡檢查可避免常規診刮的漏診。但源自子宮腺肌病惡變的子宮內膜癌則有其臨床、病理和輔助檢查的特殊性，常規診刮和宮腔鏡檢查往往會漏診。本文報道兩例子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌的患者，分別行宮腔鏡檢查和診刮，均出現漏診，現將其臨床病理資料總結如下。
一、臨床資料
例1患者67歲，孕3產3，出現間斷性少量陰道流血近1個月于2012年2月入院。曾有繼發性漸進性痛經，絕經13年。高血壓病史3年，否認糖尿病病史，體質指數（BMI）為23kg/m2。入院超聲檢查提示：子宮形態、大小無明顯異常；宮腔內可見一中等回聲結節，大小約3.9cm×2.2cm，邊界清楚，形態規則，其內可見血流信號。腫瘤標志物：CA12570.1kU/L，CA19-9455.9kU/L。婦科檢查：子宮飽滿，質中，活動好，雙側附件區未及異常。于2012年2月29日行宮腔鏡檢查，宮腔深7.5cm，鏡下見：子宮內膜菲薄，宮腔內較多量陳舊性積血塊，未見明顯腫物，刮匙環刮宮壁2周，僅刮出少許子宮內膜。宮腔鏡檢查時同時行B超檢查，示子宮前壁較后壁增厚，前壁厚2.4cm、后壁厚1.2cm，前壁回聲不均勻，內可見團狀高回聲，大小約3.4cm×3.3cm×2.6cm，邊界清楚，形態規則，宮腔內未見贅生物，不除外子宮腺肌病。復查CA12573.3kU/L，CA19-9489.9kU/L。診刮病理結果：少許破碎的子宮內膜腺體，部分呈乳頭狀。考慮CA19-9水平升高，進一步除外消化道腫瘤，腸鏡檢查示：結腸黏膜未見異常；胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，淀粉酶、胰酶水平均在正常范圍。初步診斷：子宮肉瘤？子宮內膜癌？子宮腺肌病？于2012年3月15日行經腹子宮全切除+雙側附件切除術，術中見盆腔無積液，子宮飽滿，雙側附件未見異常。切除子宮后剖探見子宮前壁增厚、質硬、肌壁間散在點狀腔隙；子宮內膜光滑，未見腫物。快速冰凍病理結果：子宮肌壁內可見多灶浸潤性腺癌組織，考慮為浸潤性子宮內膜腺癌。繼續行盆腔淋巴結切除術。術后病理檢查結果示：（1）子宮前壁、宮底浸潤性子宮內膜樣腺癌（高分化），癌組織浸潤子宮肌壁深肌層；（2）子宮肌層內可見異位內膜腺體；（3）子宮內膜未見癌變；（4）未累及子宮頸管，腹膜后淋巴結未見轉移，雙側卵巢及輸卵管呈老年性萎縮改變。見圖1。手術病理分期為Ⅰc期，術后給予全盆腔放療，化療4個療程（紫杉醇+卡鉑）。隨訪4年，無復發和轉移。
圖1子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌患者的病理檢查結果，可見子宮肌層內的腺癌細胞和正常形態的萎縮子宮內膜。HE×40
例2患者50歲，孕3產2，繼發性痛經7年，加重1年，服用止疼藥物無效于2013年11月入院。月經史：17歲初潮，末次月經2013年10月16日。否認高血壓、糖尿病病史，BMI為19kg/m2。入院經陰道超聲檢查示：子宮形態飽滿，肌壁回聲不均勻，前壁較后壁明顯增厚，前壁厚約5.0cm，后壁厚約1.7cm；前壁肌壁間可探及一低回聲結節，大小約1.6cm×1.3cm，邊界尚清晰，形態規則，其內可見血流信號；子宮內膜厚0.6cm；符合子宮腺肌病并腺肌瘤聲像圖改變。腫瘤標志物：AFP2.05mg/L，CA12517.6kU/L，CA19-95.5kU/L。婦科檢查：子宮后位，如孕8周大小，表面光滑，活動好。初步診斷：子宮腺肌病。于2013年11月6日行診刮+經陰道子宮全切除術，宮腔深7.5cm，刮出子宮內膜樣組織送快速冰凍病理檢查，結果示：子宮內膜增生期改變。術中見：子宮均勻增大如孕8周大小，質硬，肌壁明顯增厚、致密，肌壁間散在咖啡色出血灶。術后病理檢查示：宮底、宮體子宮內膜樣腺癌（高分化），癌組織廣泛浸潤肌層并累及部分子宮內膜，于肌壁深層呈結節狀浸潤；子宮肌層內同時存在正常形態的異位內膜腺體，在良性和惡性腺體結構間存在轉化；子宮頸未見累及。見圖2～4。免疫組化染色結果：CA125性(+)，CD10陰性，平滑肌肌動蛋白(SMA)陰性，CA19-9陽陰性。于2013年11月20日再行腹腔鏡雙側附件切除+腹膜后淋巴結切除術。術后病理檢查結果：雙側卵巢、輸卵管及腹膜后淋巴結未見腫瘤浸潤。手術病理分期為Ⅰc期。術后行全盆腔放療。術后隨訪2年半至今，無復發及轉移。
圖2子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌患者的病理檢查結果，子宮肌層內同時存在正常形態的異位子宮腺體和子宮內膜樣腺癌細胞。HE×40
圖3子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌患者的病理檢查結果，可見異位內膜不典型增生。HE×40
圖4子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌患者的病理檢查結果，子宮肌層內同時存在異位內膜不典型增生和子宮內膜樣腺癌。HE×402.
二、討論
源自子宮腺肌病惡變的子宮內膜癌不同于原發于子宮內膜的子宮內膜癌，存在其臨床和病理特點，容易出現漏診漏治。結合本文兩例典型的子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌患者，并復習文獻，對其臨床和病理特點歸納總結如下。
1.病理診斷標準：子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌，目前國際上公認的是Sampson標準和Scott補充標準[1]。Sampson標準包括：（1）癌組織和異位內膜組織共存于同一病變中；（2）在子宮肌層中存在腺細胞和內膜間質細胞——支持診斷子宮腺肌病；（3）在良性和惡性腺體結構間存在轉化；（4）排除其他來源的腫瘤侵犯或轉移。Scott補充標準為：顯微鏡下見異位內膜向惡性移行的形態學證據，即同時存在正常內膜上皮、交界性、浸潤性癌。
2.發病率和臨床表現：子宮腺肌病是在子宮肌層內存在異位內膜腺體和間質，伴隨鄰近的平滑肌細胞增殖。通常見于生育期婦女。約1%的子宮內膜異位癥（內異癥）出現惡變，與之相比，子宮腺肌病惡變為腺癌則相當少見，惡變率目前尚無報道。1897年，Rolly最先報道了1例子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌的患者，檢索中英文文獻至今只有50余例子宮腺病惡變為子宮內膜腺癌的報道。其中絕大多數子宮腺病惡變為子宮內膜腺癌發生在絕經后婦女，絕經前婦女惡變者更為罕見。本文報道了2例子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌的患者，其中1例為絕經前婦女。
子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌缺乏特異性的臨床表現，主要癥狀為絕經后陰道流血、不規則陰道流血、經量多、貧血等。本文例1表現為絕經后出血，例2僅表現為痛經進行性加重。原發性子宮內膜癌患者常伴有高血壓、糖尿病、肥胖“三聯征”，而本文報道的兩例子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌者中1例存在高血壓病史，但均無糖尿病及肥胖。結合文獻，也未發現子宮腺肌病惡變與子宮內膜癌“三聯征”之間的相關性。
3.輔助檢查：診刮是確診子宮內膜癌最常用的方法，宮腔鏡檢查大大提高了子宮內膜癌的檢出率。但遺憾的是，在子宮腺肌病惡變的子宮內膜癌患者中，由于腺癌來自于子宮肌層內存在的異位內膜惡變，宮腔的在位內膜正常、無惡性病變，因而診刮或宮腔鏡檢查往往是陰性發現。本文中兩例患者分別進行了宮腔鏡檢查和診刮，均未發現在位內膜的病變。例1于術中冰凍病理檢查發現，而例2則根據術后病理檢查得以確診。回顧文獻，幾乎所有的子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌病例中，子宮內膜細胞學檢查均為陰性，所以常常漏診。隨著病變進展，發展至晚期者，會累及在位內膜。Boes等而術后常需給予全盆腔放療和(或)輔助化療4～6個療程報道了1例子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌者，初次宮腔鏡檢查結果為陰性，在首發癥狀出現1年后最終在宮腔鏡下切除子宮內膜息肉，病理診斷腺癌。
盆腔MRI檢查：在缺乏診刮病理結果支持的情況下，MRI檢查對于子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌的診斷有一定的幫助。日本學者報道了1例41歲婦女，診斷為子宮腺肌病后每6個月MRI隨診1次；51歲絕經后偶有異常陰道流血，但宮腔細胞學檢查均為陰性；與以前結果比較，MRI證實子宮腺肌病病灶逐漸被界限不清的病灶所取代；在初次診斷后11年，子宮內膜細胞學檢查最終發現存在惡性細胞，根據現有的文獻，化療方案主要采用紫杉醇+鉑類。子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌者的預后不詳。本文兩例隨訪2～4年，均未見復發和轉移。推測源自子宮腺肌病的腺癌預后較好。但需要長期隨訪和積累病例數。總之，對于子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌者，由于宮。MRI監測了從子宮腺肌病至腺癌的自然過程。提示定期MRI檢查有助于識別子宮腺肌病至腺癌的轉變。
腫瘤標志物對于診斷子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌僅有一定的幫助，本文例1患者CA19-9水平明顯升高，從而促使患者決定行手術治療。多數子宮腺肌病患者腫瘤標志物水平正常或CA125、CA19-9水平輕微升高，如果絕經后的子宮腺肌病患者CA125或CA19-9水平不降反升，需高度警惕子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌的可能。這也提示，對于子宮腺肌病患者，絕經后應定期復查CA125癌缺乏特異性的腫瘤標志物，CA125、CA19-9對早期診斷并無幫助，其主要用于晚期患者的病情監測和預后評價。
4.病理類型及分化程度：子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌的組織病理學亞型以子宮內膜樣腺癌最為常見，也可見透明細胞癌、漿液性癌等。Kucera等報道了6例子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌患者，5例分化良好或中分化，僅1例分化差。本文兩例均為高分化。
5.鑒別診斷：子宮腺肌病惡變為腺癌必須與子宮腺肌病并存腺癌相鑒別。由于子宮腺肌病的異位內膜往往散在分布于子宮肌壁間，因而子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌者病灶同樣散在于肌壁間，通常累及深肌層。早期子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌的組織病理學檢查顯示，子宮內膜樣腺癌距離子宮內膜至少0.5cm以上，而且子宮內膜未見腫瘤或內異癥。同時，在良性和惡性腺體結構間存在轉化。發展至晚期，病灶會由子宮肌層向內發展、累及黏膜層，此時行診刮才可能有陽性結果。而子宮內膜癌并存子宮腺肌病者，病灶以子宮內膜為中心，逐漸向外侵及肌層。
6.治療和預后：由于子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌罕見，尚缺乏統一的標準化治療方案，往往結合子宮內膜癌和內異癥惡變為卵巢上皮性癌的治療原則，目前，臨床上常采用子宮全切除+雙側附件切除+腹膜后淋巴結切除術，術后根據手術病理分期決定是否進一步給予放化療。由于子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌患者的腺癌病灶來源于子宮肌層內的子宮腺肌病惡變，因而病變往往位于深肌層，分期至少為Ⅰc期，本文兩例均為深肌層廣泛受侵。而且，由于缺乏特異性的臨床表現，宮腔鏡檢查和診刮不能明確診斷，因而發現時間晚于原發性子宮內膜癌。鑒于上述高危因素，因而術后常需給予全盆腔放療和(或)輔助化療4～6個療程，根據現有的文獻，化療方案主要采用紫杉醇+鉑類。
子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌者的預后不詳。本文兩例隨訪2～4年，均未見復發和轉移。推測源自子宮腺肌病的腺癌預后較好。但需要長期隨訪和積累病例數。
總之，對于子宮腺肌病惡變為子宮內膜腺癌者，由于宮腔的在位內膜無惡性病變，因而子宮內膜的病理檢查結果往往是陰性發現，常被延誤診斷，通常在子宮切除術中或術后發現。臨床醫師需意識到，子宮腺肌病患者需長期隨訪，當臨床可疑子宮惡性腫瘤，但組織病理學評價不能支持診斷時，需警惕可能存在子宮腺肌病惡變為子宮內膜癌的可能，術中應當切除子宮送冰凍病理檢查，單純診刮子宮內膜送冰凍病理檢查會導致漏診。