兩例心臟起搏器植入術中利多卡因局部麻醉致精神癥狀病例報告
利多卡因為酰胺類局部麻醉藥，彌散廣、穿透力強、生效快、時間長，是臨床應用最廣泛的局部麻醉藥物之一，通常很少發生過敏反應和毒性反應。很多醫院使用利多卡因作為局部麻醉行淺表小手術，如常見的心臟起搏器植入手術。本科心臟起搏器植入手術均采用利多卡因（湖北天圣康迪制藥有限公司）進行局部麻醉，效果滿意，但也出現了2例患者因應用利多卡因致精神癥狀，現報道如下。
1.臨床資料
病例1：男，55歲，2012年10月21日因“病態竇房結綜合征，起搏器植入術后電池耗竭”入院，入院后行臨時心臟起搏器植入術及永久性心臟起搏器（PPM）更換術，術前肝腎功能無異常。常規消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因（產品批號20120408）局部麻醉。通過右側股靜脈，行臨時起搏器植入。
左鎖骨下局部麻醉，切開，測試原電極各項參數正常，更換PPM，手術耗時40min。術中患者出現吐詞不清，伴意識譫妄狀態，但手術過程中一直無過慢心率和低血壓，查體無異常神經系統體征，術后清點術中用藥，除利多卡因外，未用任何其他藥物，利多卡因用量為400mg，考慮為利多卡因過量引起精神癥狀。回病房后，監測生命體征穩定，未作特殊處理，4h后，神志和精神狀態逐漸恢復正常，第二天查頭顱CT示無異常。
病例2：女，70歲，因“心悸、頭昏1周”入院，心電圖及監護證實為“見°房室傳導阻滯”，于2013年6月8日轉入本院，外院檢查肝、腎功能無異常，查血鉀4.0mmol/L，急診通過右側股靜脈，行臨時起搏器植入。術后患者訴心悸緩解，監測生命體征穩定，后行PPM植入術。常規消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因（產品批號20130201）局部麻醉。Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈，導引鋼絲，不能送入下腔靜脈，改右鎖骨下靜脈，植入PPM，手術耗時60min。
手術過程起搏心律，血壓穩定，血氧飽和度98%以上，生命體征平穩，但患者出現一過性吐詞不清，經反復詢問患者，患者訴恐懼，不敢睜眼，伴意識譫妄狀態。查體無異常神經系統體征，急查頭顱CT示無異常。術后清點術中用藥除利多卡因外未用任何其他藥物利多卡因用量為600mg考慮為利多卡因過量引起精神癥狀回病房后監測生命體征穩定，未作特殊處理，6h后，神志和精神狀態逐漸恢復正常。
2.討論
意識障礙是指人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，可表現為譫妄、嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。
意識障礙病因有：（1）重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染（腦炎、腦炎、腦型瘧疾）等。（2）顱腦非感染性疾病中：如腦血管疾病中的腦缺血、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；腦占位性疾病中的腦腫瘤、腦膿腫；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內血腫、顱骨骨折等；癲癇。（3）內分泌與代謝障礙，如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、血糖">低血糖、妊娠中毒癥等。（4）心血管疾病，如重度休克、心律失常引起Adams-Stokes綜合征等。（5）水、電解質平衡紊亂，如低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。（6）外源性中毒，如安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、乙醇和嗎啡等中毒。（7）物理性及缺氧性損害，如高溫中暑、熱射病、觸電、高山病等。
以上2例患者均在PPM植入術中出現精神癥狀，血常規正常，無發熱，可排除重癥急性感染；兩例頭顱CT示無異常，查體無異常神經系統體征，可以排除顱腦非感染性疾病；生命體征穩定，無心率過慢、低血壓，可排除心源性腦缺血；肝腎功能正常，無低血氧飽和度，血糖正常，可排除內分泌與代謝障礙；電解質正常，可排除水、電解質平衡紊亂；無物理性及缺氧性損害。術前未用其他藥物，該手術全程只使用過利多卡因，后發現利多卡因用量較大，考慮為利多卡因過量引起精神癥狀。
利多卡因的半衰期短，血藥濃度的個體差異較大，其治療濃度與中毒濃度比較接近，治療血藥濃度為1.5~5.0μg/mL，中毒血藥濃度為5.0μg/mL以上，靜脈注射后立即起效（45~90s），持續10~20min。不良反應總發生率為6.3%，多數不良反應與劑量有關。其中對中樞神經系統的影響有嗜睡、麻木、言語困難、頭昏、震顫、不安、恐懼等，甚至可能出現精神癥狀、呼吸抑制和驚厥。劑量過大亦可出現心率減慢、房室傳導阻滯和血壓下降等心血管反應。
肌肉注射后吸收完全，吸收后迅速分布至心、腦、腎及其他血運豐富的組織器官。肌肉注射后5~15min起效，一次肌肉注射200mg后，15~20min達治療濃度，持續60~90min。極量：靜脈注射1h內最大負荷量按體質量4.5mg/kg或300mg，最大維持量為每分鐘4mg。本文2例患者在40、60min內分別應用利多卡因400、600mg，顯然，為利多卡因過量引起中毒反應，未作特殊處理，分別于4、6h后癥狀緩解，也支持為利多卡因過量的反應。
有類似文獻報道1例，老年人安裝起搏器術中使用利多卡因600mg，術后1h患者出現興奮，繼之異常煩燥，嚴重不安，定向力障礙，謾罵家屬等。PPM植入術，推薦局部麻醉用1%利多卡因或1%普魯卡因。本院發生的2例均用2%利多卡因，濃度高導致使用劑量控制不夠精確，這是引起藥物過量原因之一。同時起搏器局部麻醉藥物用量特殊（做起搏器囊袋，為了減少患者的痛苦，可能增加了利多卡因的使用劑量），另外多部位局部麻醉（可能2個及以上部位），均可導致麻藥劑量控制不精準而出現藥物過量。
肝臟代謝是利多卡因的主要清除途徑（70%以上），代謝受肝血流量的限制。代謝產物大部分失去活性，但是4-羥-2，6-二甲基丙氨酸-乙基甘氨酸二甲苯胺（MEGX）和甘氨酚二甲苯胺（GX）具有中樞神經毒性。GX主要由腎臟代謝，腎功能受損時，GX半衰期延長，易產生蓄積而引起中樞神經毒性。老年人肝血容量減少，腎功能減退，利多卡因半衰期延長，清除率降低。短時間大劑量使用利多卡因更易致藥物蓄積產生毒副作用，從而出現精神癥狀。年齡對利多卡因藥代動學有顯著影響，老年人對利多卡因敏感性增強，且腎功能減退，應警惕GX蓄積產生毒性，本文中2例患者年齡偏大，盡管檢查肝腎功能正常，可能是處于代償狀態，藥物清除率較年輕人降低，可能年齡越大，藥物清除率越低，越易藥物蓄積產生毒副作用。
為減少心臟起搏器植入術中利多卡因過量的不良反應的發生，建議：（1）避免高濃度，局部麻醉用1%利多卡因或1%普魯卡因，或者在使用2%利多卡因時加用腎上腺素針劑同時注射減少局部吸收；（2）嚴格掌握用藥量，不超過4.5mg/kg或300mg；（3）防止大劑量藥物注入血管內，局部麻醉時應注意抽取回血；（4）應考慮并注意年齡、肝腎功能等對利多卡因藥代動力學的影響；（5）應備有搶救設備，術后至少要觀察12h。