根管解剖形態的復雜性和多樣性是影響根管治療效果的重要因素之一。本文報告用顯微超聲技術，識別并治療遺漏根管2例。
1臨床資料
病例1：上頜第二磨牙近中頰根3根管患者男，30歲，因右側上頜后牙冷熱刺激疼半年就診。檢查：17遠中牙合面齲，探診達髓腔，叩（+），不松動，牙齦未見異常，冷試遲緩性疼痛；X線片示齲損及髓（圖1a）。診斷：17慢性牙髓炎。治療：17局麻、橡皮障下進行髓腔預備，定位近中頰、遠中頰及腭側根管口。X線片示近中頰側有雙根（圖1a）。仔細檢查髓室底及近中髓底線角，發現存在淺溝。在顯微鏡（GlobalG6）下用ET40超聲工作尖沿發育溝近中壁小心去除牙本質突起，使用DG-16探針沿發育溝探查，在卡住部位用探針仔細改形可疑根管口。同時用#8手用先鋒銼（C-PILOT File，VDW，德國）探查通暢，尋找到近中頰第二根管。顯微鏡下繼續探查髓室底，發現近中頰根管腭側仍存在發育溝，采用同樣方法尋找到近中頰第三根管。將所有根管口用Endoflare（Micro-Mega，法國）敞開（圖1b），完成根管預備和充填（圖1c、d）。其中MB1與MB2在根管中下部融合，屬Vertucci'sⅡ型根管，MB3為獨立根管。
病例2：下頜第一磨牙近中3根管患者女，24歲，2周前出現右側下頜后牙冷熱及夜間痛來我科就診。檢查：46頰側及牙合面齲，探診達髓腔，疼痛，叩（+），不松動，牙齦未見異常，冷試遲緩性疼痛；X線片示46深齲累及髓腔，根尖周未見異常（圖2a）。診斷：46慢性牙髓炎。治療：46局麻、上橡皮障，髓腔預備，定位疏通3根管（近中頰、近中舌和遠中），3根管均預備至F2（Protaper，Dentsply Maillefer，瑞士）。對髓室底觀察發現近中兩根管之間存在發育溝，并有少量滲血。于髓腔中滴入少量52.5g/L次氯酸鈉，在顯微鏡下進一步觀察，發現近中兩根管之間有少許發泡。以上現象均提示近中兩根管之間有額外根管及活髓存在。顯微鏡下用ET40超聲工作尖仔細去除牙本質突起，并于發育溝中間部位尋找到近中中央根管MM（MesialMiddle）（圖2b），完成所有根管預備及充填（圖2c、d）。根充中發現，MM根管與近中頰根管在根尖部融合。
2討論
遺漏根管是根管治療失敗的原因之一；根管解剖復雜、多變，醫師應特別注意下頜前牙、上頜磨牙近中頰根、下頜前磨牙等變異根管發生率較高的牙位。上頜第二磨牙MB2發生率較上頜第一磨牙低，MB3的發生率更低，文獻報道為1%~4.2%。同時，上頜第二磨牙根管變異率較高，除本文報道的MB3外，還可能存在頰、腭雙根管和單根管病例。
本文病例1中MB1與MB2在根管中下部融合，屬Ⅱ型根管，而MB3為獨立根管。下頜第一磨牙通常有3~4個根管，為近中2根管和遠中1~2個根管。病例2中報道的近中3根管較少見，文獻報道在1%~7%，而當近中存在第三根管時，常與近中頰側或舌側根管在根尖部融合。本文病例2中，MM根管與近中頰根管在根管中下部融合。使用牙科顯微鏡可以提高額外根管的檢出率，但對于醫師而言，熟悉患牙的解剖和明確變異根管常見部位是避免遺漏根管的重點。
任何放大照明設備、材料和器械均建立在醫師對患牙解剖有足夠認識的基礎上。髓底暗線、發育溝等解剖標志以及髓底探痛、滲血等臨床表現常常提示額外根管的存在，醫師宜借助顯微鏡小心去除鈣化牙本質突起，將根管口周圍充分暴露，并用小號器械探查通暢。在去除鈣化物、牙本質突起方面，超聲工作尖比球鉆更精細，準確。常用的工作尖有ET40、ETBD和ET18D等。操作中應同時注意避免過度去除牙本質，造成牙頸部薄弱甚至穿孔。