肝小靜脈閉塞病（veno-occlusive disease，VOD）是一類由于肝中央靜脈非血栓性狹窄而導致的肝臟血循環障礙，伴有以肝細胞腫脹、網織纖維及膠原纖維增生、靜脈內膜增厚為特征的肝血管性病變。筆者搜集2例肝小靜脈閉塞病患者的MRI表現進行分析，并復習相關文獻，以提高對本病的診斷及鑒別診斷水平。
1資料與方法
1.1臨床資料
例1，男，71歲，2月前服用“土三七”后出現乏力，上腹部飽脹不適，雙下肢酸軟，活動后加重，休息后無緩解。同時發現尿色黃染，逐漸加深似濃茶水樣。查體：慢性病容，皮膚鞏膜稍黃染，未見肝掌蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，無壓痛反跳痛，移動性濁音陽性。
實驗室檢查：谷草轉氨酶261U/L，總膽汁酸22.5μmol/L，谷丙轉氨酶456U/L，堿性磷酸酶167U/L，谷氨酰轉酞酶180U/L，膽堿酯酶4225U/L，乳酸脫氫酶314U/L，總膽紅素57.7μmol/L，直接膽紅素30.0μmol/L。
例2，男，63歲，2月前服用“土三七”后出現乏力、四肢酸軟癥狀，胃納食欲下降，腹脹不適，尿色黃染如茶水樣。查體：皮膚鞏膜黃染，腹平軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。
實驗室檢查：谷草轉氨酶92U/L，總膽汁酸32.8μmol/L，谷丙轉氨酶70U/L，堿性磷酸酶264U/L，谷氨酰轉酞酶170U/L，膽堿酯酶2259U/L，總膽紅素89.0μmol/L，直接膽紅素47.2μmol/L。
1.2影像學檢查方法
采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T超導MR掃描儀，8通道相控陣柔軟體部線圈，掃描范圍膈頂至右肝下緣。矩陣320×256，FOV 380×285。T1WI、DWI及動態增強采用屏氣采集，T2WI采用呼吸觸發采集。平掃：軸位采用擾相GRE T1WI同-反相位（TR193ms，TE2.2/4.4ms），呼吸觸發壓脂T2WI（TR1300ms，TE82ms），DWIb值分別為50s/mm2、750s/mm2，層厚6mm，層間距1.2mm。動態增強掃描采用3dvibe技術（TR4.89ms，TE2.38ms），層厚3mm，層間距0.6mm，要求患者屏氣數次，每次屏氣16s。
經肘前靜脈以2.0mL/s流率，按每千克體質量0.1mmol/mL（0.2mL）注射對比劑釓噴酸葡胺，自注射藥物開始計時，分別于25s、60s、120s實施多次快速掃描，計算機對圖像實施后處理。
2結果
2.1MRI表現
2例均表現為大量腹水，肝臟體積增大，T2WI肝臟多發片狀高信號，門靜脈周圍水腫，表現為沿門靜脈走行高信號影（圖1）；DWI肝臟信號未見明顯彌散受限（圖2）；T1WI同-反相位（inphase-out of phase）兩者信號改變無明顯差異，表現為肝臟多發片狀低信號（圖3，4）；平掃肝臟仍表現為多發片狀低信號（圖5）；動態增強掃描表現為動脈期肝臟輕度不均勻強化，靜脈期及延時期不均勻強化逐漸明顯，呈“花斑”狀、“地圖”狀改變。肝靜脈變細，顯示不清，下腔靜脈變扁、變小，周圍有低信號帶圍繞（圖6~8）。2例同時合并膽囊壁水腫。
圖1T2WI肝臟片狀高信號、沿門靜脈走行高信號影圍繞。圖2DWI肝臟信號未見明顯彌散受限。圖3，4T1WI同反相位（inphase-out of phase）均表現為肝臟多發片狀低信號，兩者信號無明顯差異。圖5T1WI平掃肝臟多發片狀低信號。圖6~8分別為動脈期、靜脈期、延時期，表現為肝臟不均勻強化逐漸明顯，呈“花斑”狀、“地圖”狀改變。肝靜脈顯示不清，下腔靜脈變扁、變小。
2.2臨床結果
2例患者根據服用“土三七”病史、臨床癥狀和體征、生化檢查和影像學表現而作出肝小靜脈閉塞病的診斷，經護肝、利尿、抗感染等治療后癥狀好轉，出院后需鞏固治療，并建議復診。
3討論
VOD病因很多，目前主要有三大類：一是造血干細胞移植后化療或肝腫瘤放療；二是肝移植；三是食用含吡咯雙烷類生物堿的野生植物或中草藥（包括千里光、野百合堿、土三七、天芥菜等）。前兩類國外多見，國內主要是第三類。研究證實“土三七”內含有吡咯雙烷類生物堿，大劑量食用能引起VOD。
土三七，又名菊三七，屬菊科植物，有散瘀止血、解毒消腫的功效。由于菊三七中含有較高濃度的千里光堿等吡咯烷生物堿成分，可引起血小板超微結構改變、肝細胞壞死等損害。菊三七有肝毒性，口服菊三七從腸道吸收后，主要經門靜脈進入肝臟代謝，故肝竇和小靜脈的內皮細胞易受菊三七的損傷，修復過程伴隨血小板和纖維素沉積、積聚并阻塞肝小靜脈，另外凝血系統的激活亦起到重要作用，嚴重可引起凝血功能障礙。肝血流循環受阻，造成肝臨床上腹部脹痛、腹水、肝大以及黃疸為VOD的典型表現，實驗室檢查可表現為不同程度的肝功能異常，GGT（γ-谷氨酰轉肽酶）及ALT（丙氨酸轉氨酶）升高多見，可伴有不同程度血小板減少及PT（凝血酶原時間）延長。還可見血清轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高。
本組2例都有乏力、上腹飽脹不適、黃疸等肝功能受損的臨床表現和膽紅素升高、肝功能異常的實驗室生化改變。肝小靜脈閉塞病CT表現相關文獻報道較多，單獨MRI表現報道甚少，本組2例并結合相關文獻，其主要MRI表現為：①肝臟體積增大（是由于大量肝細胞受損，細胞膜上Na-K泵不能正常運轉，促使肝竇狀隙附近受損的肝細胞水腫）。②肝臟信號不均勻，T2WI表現為“云絮”狀高信號，T1WI斑片狀低信號，增強掃描動脈期肝實質輕度斑片狀強化，門脈期及延時期不均勻強化更加明顯，呈“花斑”狀、“地圖”狀改變（是由于肝竇內血流流速慢，對比劑流入緩慢，導致相應區域肝實質增強幅度下降，而相對正常肝實質增強明顯，即形成“花斑”狀強化）。而應世紅等報告肝臟以第二肝門為中心環繞三支肝靜脈和下腔靜脈分布的“爪”形T1WI稍高信號、T2WI稍低信號灶，并且增強掃描明顯強化，其認為可能是患者病情嚴重程度的不同或沒有從整體上觀察強化區域的分布特點有關。③T1WI同-反相位兩者信號改變無明顯差異（筆者認為可能是病變組織內未同時含水-脂成分有關）。④DWI肝臟信號未見明顯彌散受限（筆者認為可能是病變部位水分子的移動未受限制有關）。⑤沿門靜脈走行，T2WI見條狀高信號，為門靜脈間隙水腫表現（可能與肝細胞腫脹引起肝淋巴回流受阻及腹水形成有關）。⑥肝靜脈不能顯示或較細，肝動脈可有輕度扭曲改變，下腔靜脈輕度受壓，但其血流依然通暢，遠段無擴張，相應側支靜脈無增粗曲張。⑦腹水、膽囊壁水腫、小腸壁水腫、脾腫大（是由于門靜脈血流受阻及肝功能受損有關）。
目前VOD的診斷依據：①發病前有造血干細胞移植、化療、肝區放療史；有長期飲用或食用含吡咯烷堿的茶飲料、保健品、食物、草藥史。②肝腫大、腹水、黃疸等臨床表現。③肝穿刺活檢組織學改變（肝竇淤血、匯管區纖維組織增生）是診斷金標準。肝組織穿刺檢查是診斷VOD的金標準，但如果疾病早期或穿刺部位非壞死最嚴重的部位，可能無法獲得肝小靜脈壁增厚、管腔狹窄、管腔閉塞等典型表現。另外許多患者凝血功能差，并發多臟器功能衰竭，限制了穿刺的實施，故結合服用“土三七”病史、臨床表現、影像學的典型特征，同樣能作出準確的診斷，本組2例根據服用“土三七”病史，相關臨床表現、實驗室檢查及MRI表現而作出診斷。
肝小靜脈閉塞病主要與Budd-Chiari綜合征（BCS）鑒別：其鑒別要點為：①BCS常見于高凝狀態、腹部惡性腫瘤和腹部創傷等，而VOD多于干細胞移植、放化療、攝入野百合堿有關。②BCS多伴有下腔靜脈阻塞體征，而VOD則無。③影像學檢查可明確BCS的梗阻部位，而VOD則無大血管阻塞。④病理上BCS常伴有肝靜脈血栓形成，病變主要累及較大的肝靜脈，而VOD多無肝靜脈血栓形成，病變主要累及小葉下靜脈和中央靜脈，表現為水腫性狹窄和纖維性狹窄。