嚴重創傷輸血專家共識及輸血策略

    創傷在世界范圍內仍是致死、致殘的主要原因，而出血是創傷致死的首要原因。創傷后早期（24 h內）死亡的患者中，30％～40％死于難以控制的出血。外科止血、液體復蘇及輸血是創傷患者的主要救治措施，但目前國內還沒有一部比較系統化的專門針對嚴重創傷患者的輸血指南。筆者根據中國生物醫學文摘數據庫、Medline數據庫和PubMed數據庫有關各種嚴重創傷患者輸血實踐，參考《臨床輸血進展》、《輸血治療學》，結合2010年歐洲《嚴重創傷出血處理指南》（新版）、美國血庫協會（AABB）《臨床輸血規范與實踐》（第三版）、美國紅十字會《輸血實踐指南》（第二版）、英國皇家血液中心《臨床輸血手冊》（第四版），以及中國《臨床輸血技術規范》（2000版）和衛生部令第85號《醫療機構臨床用血管理辦法》制定本指南。希望為廣大醫師對嚴重創傷患者大量失血后的緊急處理及復蘇早期的輸血治療提供指導意見，以科學合理用血、規避風險、優化輸血治療、提高嚴重創傷患者的救治成功率。
 

    根據“推薦等級的評估、制定與評價”（gradingof recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）工作小組推出的推薦意見標準和國際統一證據分級，本指南分為強、弱兩級（Grade l和2），證據級別分為高、中、低三級（GradeA、B和C）。 
 

    1定義
 

    1.1 大量失血（massive blood loss）指24 h內丟失一個自身血容量；或3 h內丟失50％自身血容量；或成年人出血速度達到150 ml／min；或出血速度達到1.5 ml·Kg-1·min-1超過20min。 
 

    1.2 大量輸血（massive transfusion）指24 h內給成年人輸注超過20 u紅細胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的1～1.5倍；或1 h內輸注血液制品>50％自身血容量；或輸血速度>1.5 ml·Kg-1·min-1。臨床上，患者急性失血量達自身血容量的30％～50％時，往往需要大量輸血。
 

    2推薦意見
 

    2.1 實驗室檢查 
 

    2.1.1 推薦早期復蘇的同時采集血液樣本，并貼上患者的標識，派專人迅速送到實驗室以進行輸血前相容性試驗、輸血前病原學檢查、凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTF）、纖維蛋白原（fibfinogen，Fib）濃度、國際標準化比值（internationalnormalized ratio，INR）、血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）、血常規、生化檢測和動脈血氣分析等，成分輸血后選擇性重復檢測。
 

    2.1.2推薦以堿缺失值和血清乳酸濃度評估和監測失血及休克程度，并指導液體復蘇。
 

    2.1.3 不推薦以單次血紅蛋白（hemoglobin，Hb）或紅細胞壓積（haematocrit，Hct）檢查作為獨立的實驗室指標來決定是否輸血，應結合每個患者的失血速度、血容量、臨床表現、貧血持續時間和程度以及心、肺功能而綜合考慮。
 

    2.1.4不推薦單獨以某個常規凝血指標來指導輸血治療。
 

    2.2輸血治療
 

    2.2.1 紅細胞：紅細胞主要用于糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。（1）對于急性大量失血和血流動力學不穩定和（或）組織氧供不足的創傷患者，需要輸注紅細胞（1A）。（2）對于復蘇后的創傷患者，Hb<70 g／L和（或）Hct<0.21時，推薦輸注紅細胞，使Hb維持在70～90g/L，或Hct維持在0.21～0.27（1C）。（3）對于復蘇后的創傷患者，Hb在70～100 g／L和（或）Hct在0.21～0.30時，應根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細胞（1B）。若無組織缺氧癥狀，暫不推薦輸注紅細胞（1c）。若合并組織缺氧癥狀：混合靜脈血氧分壓（panial pressure of oxygen in mixed venous blood，Pmv02）<

35mmHg（1mmHg=O.133 kPa），混合靜脈血氧飽和度（oxygen saturation of mixed venous blood，Sv02）<65％，和（或）堿缺失加重、血清乳酸濃度增高，推薦輸注紅細胞（1B）。（4）對于復蘇后的創傷患者，Hb>100 g／L時，可以不輸注紅細胞（1B）。（5）對于術后的創傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或伴有充血性心功能衰竭癥狀時，當Hb≤80 g／L時，考慮輸注紅細胞（1C）。（6）對于合并嚴重心血管疾病的創傷患者，當Hb<100 g／L時，考慮輸注紅細胞（1C）。（7）對于中度和重度顱腦損傷患者，Hb<100 g／L時，考慮輸注紅細胞。（8）在復蘇完成后，如果患者合并有急性肺損傷（acute lung injury，ALI）或ARDS的風險，應盡量避免輸注含有白細胞成分的紅細胞（1B）。（9）對于需要大量輸血的嚴重創傷患者，推薦輸注儲存時間<14 d的紅細胞，以減少創傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發癥的發生（1B）。
 

    2.2.2新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，FFP）：FFP用于補充凝血因子以預防出血和止血。避免將FFP用于擴容、糾正低蛋白血癥和增強機體免疫力（1C）。（1）當PT、APrll>1.5倍 

參考值，INR>1.5或TEG參數R值延長時，推薦輸注FFP（1B）。（2）對于嚴重創傷大出血、預計需要輸注≥20 U紅細胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP（1B）。（3）對于明確存在凝血因子缺乏的創傷患者，推薦輸注FFP（1B）。（4）推薦輸注的首劑量為10～15 ml／kg，然后根據凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進一步輸注量（1C）。（5）對于既往有口服華法林的創傷患者，為緊急逆轉其抗凝血作用，推薦輸注FFP（5～8 ml／kg）（1C）。 
 

    2.2.3 血小板：對于大量輸血的患者，應盡早積極輸注血小板（1B）。（1）血小板<50×109／L時，考慮輸注（1C）。（2）血小板在（50～100）×109／L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定（1C）。（3）血小板>100×109L，可以不輸注（1C）。（4）對于創傷性顱腦損傷或嚴重大出血多發傷的患者，血小板應維持在100×109／L以上（2C）。（5）推薦輸注的首劑量為2 U／10 kg濃縮血小板或1個治療量單采血小板（1袋）（2C）。推薦根據TEG（已修正）參數MA值及時調整血小板輸注量（1C）。（6）如果術中出現不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測顯示MA值降低，提示血小板功能低下時，血小板輸注量不受上述限制（1C）。
 

    2.2.4 Fib和冷沉淀：（1）當出血明顯且TEG表現為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.5-2.0 g／L時，推薦輸注Fib或冷沉淀（1C）。（2）推薦輸注的首劑量為Fib 3～4 g或冷沉淀2～3 U／10 kg（100 mlFFP制備的冷沉淀為1 U，對于70 kg左右的成年人而言，大概為15～20 u）（2C）。（3）推薦根據TEG參數K值及僅角決定是否繼續輸注，緊急情況下，應使Fib濃度至少達1.0 g／L（1C）。 
 

    2.2.5 回收式自體輸血：（1）對于嚴重創傷腹腔內出血者，如外傷性肝脾破裂，或手術過程中失血較多者，推薦采用回收式自體輸血（1C）。（2）對于開放性創傷超過4 h，或非開放性創傷在體腔內積聚超過6 h的積血，有溶血及污染危險，不能使用回收式自體輸血（1C）。（3）對于合并全身情況不良，如肝、腎功能不全及血液可能混有癌細胞的嚴重創傷患者，不能使用回收式自體輸血（1C）。 

   
    嚴重創傷輸血策略
 

    緊急輸血策略
 

    1 緊急同型輸血：對嚴重創傷患者進行緊急搶救時，輸血科接到緊急配血樣本后，應立即進行ABO、RhD血型鑒定和交叉配血，15-30 min內提供第一袋（2U）同型相合性的紅細胞。
 

    2 緊急非同型輸血：特別緊急情況下，可遵循配合性（相容性）輸血原則，暫時選用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及時搶救患者生命。具體原則如下：（1）對于RhD陰性的男性患者或無生育需求的女性患者，若一時無法提供RhD陰性的血液，且沒有檢測到抗一D，可輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細胞。（2）對于RhD陰性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原則上先考慮ABO同型或相容性RhD陰性的紅細胞；若一時無法提供RhD陰性的血液，且沒有檢測到抗-D，可先輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細胞進行搶救。（3）對于不立即輸血就會危及生命的RhD陰性患者，即使檢測到抗-D，也應先輸注RhD陽性血進行搶救。輸注RhD陽性紅細胞≤2 U者，應在輸注后72 h內肌肉注射RhD免疫球蛋白；輸注RhD陽性紅細胞>2 U者，應爭取在72 h內使用RhD陰性紅細胞進行血液置換，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白對抗殘留的RhD陽性紅細胞。（4）對于所有RhD陰性患者需要輸注血漿、機采血小板和冷沉淀時，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略。（5）所有非同型輸血須征得患者和（或）其家屬的簽名同意，還需在《輸血治療同意書》上注明將來再次輸血的注意事項及可能出現的不良反應，并報醫療科備案。
 

    大量輸血方案
 

     對于嚴重創傷合并大出血的患者，需要緊急啟動MTP。早期MTP，方案一：紅細胞、FFP、血小板考慮按6：4：1輸注，即相當于我國12 U紅細胞：800 mlFFP：1 U血小板。方案二：紅細胞、FFP、血小板考慮按1：1：1輸注，即相當于我國1 U紅細胞：100 mlFFP：1 U血小板，三者均是從200 ml全血分離。尚無足夠證據證明哪個方案更優，應根據患者臨床表現及實驗室檢查結果（包括TEG）及時調整血液成分的輸注量。
 

    （1）MTP啟動閾值。①預計總需求紅細胞≥20 u；②存在明顯的失血性休克和活動性出血的證據。（2）主管醫師或麻醉醫師電話通知輸血科，同時采集血液樣本派專人送檢。（3）輸血科立即派主治或以上級別醫師參與整個MTP的實施。（4）輸血科在急診配血完成后，按以下預案（方案一）配發血液成分。①第一組分：紅細胞4～6 U，使用血液加溫器加溫。②準備FFP、血小板、Fib和（或）冷沉淀，搭配血液成分。③第二組分：紅細胞4～6 U，FFP 800 ml（10～15 ml／kg），凝血檢測結果出來前盡早使用FFP。④根據病情及實驗室指標加發紅細胞、FFP、1個治療量單采血小板、Fib或冷沉淀，并盡早（傷后3 h內）使用抗纖溶藥物（如氨甲環酸），對于頑固性出血的患者，考慮加用rFVIIa。⑤每次輸血前后，救治小組要做一次實驗室檢查（動脈血氣分析、凝血功能等）并監測患者體溫的變化。⑥實驗室檢查結果恢復正常和（或）沒有活動性出血的證據，停止MTP。