1.患者資料
患者，男，69歲，身高168 cm，體質量80kg，因“上腹痛半年”，以“胃癌”入院。患者一般情況差，平日生活不能自理，既往高血壓病史20余年，糖尿病病史10余年，冠心病病史6年，具體控制情況不詳。腦梗死病史10余年。
查體：神志清，精神可，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，余顱神經（－）。右上肢肌力0級，右下肢肌力4級，右側肢體肌張力增高，左側肌力、肌張力正常。床旁憋氣試驗22s。頸部超聲示雙側頸動脈硬化并斑塊形成、左側頸內動脈閉塞、右側椎動脈探查欠清，TCD示：多發腦血管狹窄及閉塞可能。顱腦CT示：腦內多發腔隙性腦梗死，左側顳頂葉軟化灶。
顱腦MRI（圖1）示左側額、顳葉腦軟化灶，腦內多發缺血變性灶。腦動脈MRA示：腦動脈硬化并多發狹窄，左側頸內動脈全程閉塞可能性大。頸動脈MRI血管增強成像（圖2）示：頸動脈重度硬化并多發狹窄，左側頸內動脈閉塞可能性大。肺功能示：輕度混合型通氣功能障礙。
圖1 顱腦MRI
圖2 頸動脈MRI血管增強成像
心電圖示：竇性心律，多導T波雙向。心臟彩超示：左室射血分數64%。患者擬在靜吸復合全身麻醉+神經阻滯下行腹腔鏡下胃癌根治術。入室后，常規監測患者無創血壓（NIBP）、心率（HR）以及脈搏血氧飽和度（SpO2），血壓（BP）165/78mmHg，HR65次/min，SpO2 96%，同時監測患者腦氧飽和度（ScO2），左側ScO2 56%，右側ScO2 58%。局部麻醉下行左橈動脈置管，行有創動脈壓力及LIDCO連續心排監測。
靜脈快速誘導給予患者丙泊酚90mg，舒芬太尼20μg，順式阿曲庫銨20mg，地塞米松5mg，利多卡因40mg，誘導過程中，同時給予甲氧明5μg/（kg·min）持續泵入。誘導過程順利，患者循環狀況無明顯變化，行雙側腹直肌后鞘神經阻滯，給予0.375%羅哌卡因40mL。麻醉維持過程中，給予七氟醚1.5%吸入，瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）泵入，輸液加溫儀持續加溫至38℃，同時持續監測患者有創動脈壓力，SpO2、心電監護、體溫、腦電雙頻譜指數（BIS）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、雙側ScO2。
術中患者有創動脈壓力維持在140～160/60～80mmHg，雙側ScO2維持在60%以上，BIS監測指數維持在40～50之間，給連續心排監測無異常，體溫維持在35.5～36.5℃，PETCO2維持在36～40mmHg之間。手術結束前30min，給予患者5mg羥考酮。術后鎮痛泵給予20mg羥考酮與生理鹽水配制100mL。手術歷時190min，術中出血150mL，尿量1000mL，輸液乳酸林格液1600mL、羥乙基淀粉500mL，入PACU后觀察70min，生命體征平穩，出現一過性躁動，考慮為藥物代謝不完全、導尿管刺激等所致。對癥處理后患者一般情況好，帶術后鎮痛泵安返病房。患者離室steward評分6分。術后第10天順利出院。
2.討論
腦卒中是世界范圍內僅次于冠心病與癌癥的第3位死亡原因，目前是在我國致殘率第一、致死率第二的高發疾病，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。隨著人們生活水平提高，預期壽命延長，越來越多高齡患者接受手術，這對麻醉科的發展和圍術期安全帶來挑戰。本病例為嚴重的脆弱腦功能患者，合并癥多，病情復雜嚴重，手術范圍大，圍術期再次出現腦栓塞風險極高，麻醉風險極大。如處理不當，圍術期再次發生嚴重心腦血管意外，則對患者造成二次打擊，后果非常嚴重。因此，在臨床工作中，如何處理此類患者，掌握麻醉要點，顯得極為重要。