水腫病（腎病綜合征）
【概述】
水腫是指體內水液儲留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹部甚至全身浮腫，嚴重者還可伴有胸水、腹水等。臨床常見于腎病綜合征。也可見于慢性腎小球腎炎及其他繼發腎小球疾病。
【診斷標準】
中醫診斷標準（參照參照1993年衛計委《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中醫內科學》）
1.水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。
2.輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。
3.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。
中醫證候診斷標準：（參照參照1993年衛計委《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中醫內科學》）
（一）陽水：
1、風水泛濫：
主癥：眼瞼浮腫，繼及四肢或全身腫，來勢迅速，多有惡寒、發熱，肢節酸楚，小便不利。
次癥：偏于風熱者伴咽喉紅腫疼痛，舌質紅，脈浮滑數。偏于風寒者兼惡寒，咳嗽，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊，如腫勢較甚可見脈沉。
2、水濕浸淫：
主癥：全身浮腫，按之沒指，全身困重。
次癥：胸悶，小便短少，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。
3、濕熱壅盛：
主癥：遍身浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘滿悶。
次癥：煩熱口渴，小便短赤，或大便干結，舌紅苔黃膩，脈沉數或濡數。
（二）陰水
1、脾陽虛衰：
主癥：身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶。
次癥：納減便溏，面色不華，怯寒肢冷，小便短少，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。
2、腎陽衰微：
主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸氣促，腰部酸重。
次癥：尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白或灰滯，舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。
3、脾腎兩虛：
主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力，腰酸重，脘腹脹滿，心悸。
次癥：納呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒，便溏，舌質淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉細或沉遲無力。
4、瘀水互結證
主癥：水腫遷延不愈，按之凹陷不起，腰痛固定或呈刺痛；皮膚瘀斑，或伴有血尿，面色黧黑或晦暗，舌色紫暗或有瘀點、瘀斑。
次癥：周身乏力，尿少，尿中泡沫多，納差，肌膚甲錯或肢體麻木，脈象細澀。
西醫診斷標準（參照1985年南京第二屆全國腎臟病學術會議討論修正）
1.24小時尿蛋白定量＞3.5g；
2.血漿白蛋白<30g／L；
3.水腫；
4.高脂血癥；
注：其中1、2條為診斷所必須。
【類證鑒別】
水腫與鼓脹鑒別：鼓脹是先以單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，甚者四肢腫，可見瘦削。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹病位在肝、脾、腎；水腫病位在肺、脾、腎。
【辨證治療常規】
一、中藥湯劑治療
（一）陽水：
1、風水泛濫：
主癥：眼瞼浮腫，繼及四肢或全身腫，來勢迅速，多有惡寒、發熱，肢節酸楚，小便不利等癥。偏于風熱者伴咽喉紅腫疼痛，舌質紅，脈浮滑數。偏于風寒者兼惡寒，咳嗽，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊，如腫勢較甚可見脈沉。
治則：散風清熱，宣肺行水。
方藥：越婢加術湯加減。
2、水濕浸淫：
主癥：全身浮腫，按之沒指，小便短少；全身困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。
治則：健脾化濕，通陽利水。
方藥：五皮飲合胃苓湯化裁。
3、濕熱壅盛：
主癥：遍身浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘滿悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結，舌紅苔黃膩，脈沉數或濡數。
治則：分利濕熱。
（二）陰水
1、脾陽虛衰：
主癥：身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，怯寒肢冷，小便短少，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。
治則：溫運脾陽，以利水濕。
方藥：實脾飲加減。
2、腎陽衰微：
主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸氣促，腰部酸重，尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白或灰滯，舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。
治則：溫腎助陽，化氣行水。
方藥：濟生腎氣丸合真武湯加減。
3、脾腎兩虛：
主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，乏力，腰酸重，脘腹脹滿，心悸，納呆，尿少，尿中泡沫多，畏寒，便溏，舌質淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈沉細或沉遲無力。
治則：補腎健脾，活血利水。
方藥：分消飲子（利水方）
4、瘀水互結：
主癥：水腫遷延不愈，面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，皮膚瘀斑，或伴有血尿，周身乏力，尿少，尿中泡沫多，納差，舌質紫暗，苔白，脈沉細澀。
治則：活血祛瘀、化氣行水
方藥：桃紅四物湯合五苓散
二、中成藥治療：
濕熱壅盛：加黃葵膠囊5粒日三次口服。
水濕浸淫：腎炎消腫片5片日三次口服。
脾腎兩虛：腎炎康復片5片，人工蟲草膠囊2-6粒，各日三次口服。
三、中藥針劑的應用
1、陰水正虛者：應用參芪扶正液250ml日一次靜點。
2、陰水脾腎兩虛者：參麥注射液40-60ml加入生理鹽水或葡萄糖注射液100-250ml，日一次靜點。
2、瘀水互結者：5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，丹紅注射液30ml日一次靜滴，或舒血寧靜點。
四、中藥外治療法：
1.中藥熏洗沐足：黃芪30g、茯苓20g、白術20g、澤瀉15g、大腹皮20g、桑皮15g、白茅根20g、陳皮20g、丹參20g、牛膝15g、兔絲子15g、山萸肉15g、姜皮20g，加水煎煮至1000～2000ml，倒入沐足**器內，浸泡溫度為41℃左右，時間30分鐘，沐足同時**涌泉、三陰交、足三里等穴位，每日1次，3周為1療程。
2.灸法：選取氣海、關元、神闕、足三里等穴位隨證加減，可使用艾灸箱，每次約20～30分鐘，每日1次。
3.穴位貼敷：中藥貼敷于氣海、關元、三陰交等穴位，4～6小時后取下即可
禁忌癥：心、肺功能衰竭、嚴重高血壓、嚴重貧血者、急性中風、急性感染期、惡性腫瘤、高熱、醉酒人員、孕婦、中藥過敏者。
【常規檢查】：
血尿便常規，出凝血時，24小時尿蛋白定量，尿蛋白電泳，肝功腎功血脂免疫功能檢查，乙丙戊肝炎系列，系統性粉絲病基本檢查Ⅱ，ANCA，雙腎膀胱超聲檢查，肺CT，心臟彩超，雙下肢動靜脈彩超，心電圖，隨機血糖，符合腎活檢者建議行腎穿活檢病理檢查。
【西醫治療】
（一）一般治療：
1、休息：嚴重水腫、漿膜腔積液應臥床休息，水腫及漿膜腔積液消失且一般情況好轉后可起床活動。
2、飲食：正常量（1.0g/kg/d）的優質蛋白（富含必須氨基酸的動物蛋白質）飲食，低脂肪飲食，熱量要充分（30—35kcal/kg/d），水腫者低鹽飲食（<3g/d）。
3、控制入水量：每日入水量=前一天尿量+500ml
4、限鹽：每日食鹽攝入量2-3g。
（二）西藥治療：根據患者病情酌情應用糖皮質激素和/或細胞毒類藥物。
1、糖皮質激素：強地松1mg/kg/d，服8-12周減量。或甲強龍0.8mg/kg/d，服8-12周減量。輔用鈣劑、胃粘膜保護劑。
2、細胞毒類藥：環磷酰胺：200mg隔日靜推或600mg周一次靜點或1.0g月一次靜點，總量6—8g。或來氟米特片50mg日一次連服三天后改為20mg日一次口服。輔用保肝藥。
3、免疫抑制劑：雷公藤多苷片20-30mg，日三次口服。
4、對癥治療：
（1）提高血漿膠體滲透壓：靜脈補充白蛋白（血漿白蛋白小于20g）。
（2）利尿消腫：
利尿劑：速尿20—120mg口服或靜注，安體舒通20-60mg口服。
重度水腫經利尿效果不顯者可應用血液透析或血液濾過治療。
（3）糾正高脂血癥：口服降脂藥。
高膽固醇癥：以他汀類降脂藥為主，如：立普妥10-20mg日1次口服。
高甘油三酯癥：應用貝特類，如力平脂200mg日一次口服。
5、防止并發癥：
（1）合并感染：選用無腎毒性抗生素。
（2）血栓及栓塞：
高凝狀態時應用活血化瘀藥外，應用低分子肝素皮下注射。
（3）急性腎功不全：
腎康拴：1枚，每日1—2次，戴上一次性指套，用食指將栓劑納入**內2厘米以上給藥。8周為一療程。
【護理常規】
因肺脾腎對水液宣化輸布功能失調，使體內水液儲留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹部甚至全身浮腫為主要表現。病位其本在腎，其標在肺，其制在脾，涉及膀胱、三焦。
一、一般護理
1、按中醫內科一般護理常規進行。
2、重癥患者絕對臥床休息，高度水腫而致胸悶憋氣者，可取半臥位，下肢水腫重者，適當抬高患肢。
3、重癥患者做好口腔及皮膚護理，對長期臥床的患者，預防壓瘡的發生。
4、飲水量視尿量而定，一般以總入量等于前1日總出量加500ml為宜，高熱、嘔吐、泄瀉者則可適當增加入量。
5、水腫嚴重者，經常變換**；眼瞼及面部水腫時，可墊高枕；陰囊水腫者，用提睪帶托起。
6、準確紀錄24小時出入量。定時測量體重、血壓。有腹水者定時測量腹圍。
二、特殊護理
1、觀察水腫的部位、程度、消長規律、尿量及顏色，體溫、血壓、舌脈等變化。
2、24小時尿量少于500ml或尿閉時，報告醫師，并配合處理。
3、表情淡漠、惡心嘔吐、腹脹、疲乏無力、呼吸深長、胸滿氣急時，報告醫師，并配合處理。
4、出現吐白色泡沫、面白唇紫、冷汗肢厥、煩躁心悸時，報告醫師并配合處理。
5、臨證（癥）施護：
（1）風水相博，浮腫尿少時，遵醫囑給予中藥煎水代茶飲。
（2）有嘔吐、發熱時，宜食清熱利水之品。
（3）胸悶、氣促、口唇紫紺者，遵醫囑吸氧。
（4）濕毒上泛，惡心嘔吐不止者，可服熱姜糖水，或遵醫囑用止吐藥。
三、健康教育
1、注意調攝，起居有常，隨氣候變化增減衣服。
2、適當參加體育鍛煉，嚴防感冒。
3、勞逸適度，尤應節制房事，戒怒，以保護元氣。
【入院標準】
l.少尿或無尿，并發心衰、高血壓腦病。
2.血尿、蛋白尿、低蛋白血癥程度嚴重。
3.氮質血癥或尿毒癥。
4.有感染或高凝狀態。
【出院標準】
L、水腫減輕或消失，血漿蛋白回升或恢復正常。
2、蛋白尿減少或消失。
3、24小時尿蛋白定量＜3.5g，血壓正常或接近正常。
4、腎功能恢復或有改善。
【療效判定】（參照1993年中藥新藥臨床研究指導原則）
分級判定：
（1）部分緩解：尿蛋白0．31g～2.0g／日，連續3天，腎病綜合征表現完全消除，腎功能好轉。
（2）無效：尿蛋白2.0g／日以上，腎病綜合征表現未消除，腎功能無好轉。
（3）惡化：主要指腎功能損傷加重，如肌酐清除率下降或血肌酐上升達治療前50％以上。
2、根據每日尿蛋白排出量、肌酐清除率和（或)血肌酐治療前、后的絕對值對比以判斷療效。但以上數值均應取連續3次的平均值為妥。
3、對于皮質激素依賴型的治療效果可以采用撤下該藥的例數或治療前、后復發次數的比較。
【預后】
腎病綜合征預后的個體差異很大，主要取決于其病理類型、臨床因素、反復感染及血栓栓塞并發癥等因素。該病易遷延難愈，治療中可出現反復感染或重度感染，易引起菌血癥、敗血癥；且該患者血液高凝，可出現血栓形成及栓塞（腦梗塞、心肌梗塞、肺梗塞及四肢動靜脈梗塞、腸系膜梗塞等）；或急性腎功能衰竭，免疫力低下，重者可危及生命。應用激素、細胞毒藥物治療過程中可出現消化道潰瘍、出血、骨質疏松、股骨頭壞死，易感染結核菌、神智出現異常、病毒性肝炎爆發、骨髓異常改變、肝功損害等。