前言
類風濕關節炎（RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要臨床表現的自身免疫病，可發生于任何年齡。RA 的全球發病率為 0.5%~1%，我國大陸地區發病率為 0.42%，男女患病比率約為1∶4。我國RA患者在病程1~5年、5~10 年、10~15 年及≥15 年的致殘率分別為 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不僅造成患者身體機能、生活質量和社會參與度下降，也給患者家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。
近年來，美國粉絲病學會（ACR）、歐洲抗粉絲病聯盟（EULAR）及亞太粉絲病學學會聯盟（APLAR）等多個國際粉絲病領域的學術組織分別制訂或修訂了各自的RA診療指南。國際RA指南的質量良莠不齊，推薦意見間常存在不一致性，并且極少納入有關中國人群的流行病學與臨床研究證據。為此，中華醫學會粉絲病學分會按照循證臨床實踐指南制訂的方法和步驟，基于當前的最佳證據，結合臨床醫師的經驗，考慮我國患者的偏好與價值觀，平衡干預措施的利與弊，制訂了“2018中國類風濕關節炎診療指南”。
本文是對該指南分析解讀，供同行學習。
推薦意見一
RA的早期診斷對治療和預后影響重大，臨床醫師需結合患者的臨床表現、實驗室和影像學檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫師使用1987年ACR發布的RA分類標準與2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準做出診斷（2B）。
意見描述：調查顯示，我國RA患者從出現典型的多關節腫痛及晨僵等癥狀至確診為RA的中位時間長達6個月，25%的RA患者經1年以上才能確診。診斷時機將直接影響患者的治療效果與預后。早期診斷需根據患者的臨床表現，結合實驗室和影像學檢查結果。目前國際上有兩種分類標準來幫助診斷RA，1987年ACR的分類標準，其敏感度為39.1%，特異度為 92.4%；2010年ACR/EULAR發布的分類標準，其敏感度為72.3%，特異度為83.2%。1987年和2010年的分類標準在敏感度和特異度方面各有優勢，臨床醫師可同時參考，結合我國患者的具體情況，對RA做出準確診斷。
注：①受累關節數：指評價時壓痛和腫脹的關節數但不包括DIP、第一腕掌關節、第一跖趾關節；②關節大小的定義：中大關節指肩、肘、膝、髖、踝；小關節指MCP、PIP、第一指間關節、跖趾關節2-5及腕；③滴度的定義：高滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線3倍或以上；低滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線但不超過正常上線3倍。
個人解讀：對于粉絲性疾病，越早診斷、越早治療，預后越好；需要通過臨床癥狀、結合影像學指標（關節彩超、X片、核磁共振以及CT等）以及實驗室指標（血沉、C反應蛋白、類風濕因子以及抗CCP抗體等），盡量早期診斷，早期治療干預，讓患者獲得更好的治療效果。
推薦意見二
建議臨床醫師根據RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當選用X線、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術（2B）
意見描述：影像學檢查是協助臨床醫師診斷 RA 的有效手段。各種影像技術對 RA 的診斷和疾病監測價值及優劣見。EULAR于2013年發布了針對RA選擇影像學檢查的循證推薦意見，對臨床醫師正確做出恰當選擇有重要的指導作用。應注意，我國RA患者的就醫環境與國外差別較大，不同地區影像設備和技術存在差異，臨床醫師應根據實際情況，恰當選用影像診斷技術以協助確診。
個人解讀：各種檢查需要根據病人病情和經濟情況決定：
1.X片檢查，方便、便宜、患者容易接受；缺點：有輻射、早期診斷敏感性差；
2.彩超：方便、便宜，可對多個關節評估，可評估滑膜、骨、軟骨結構，可監測炎癥活動情況；缺點：彩超的操作和醫師個人因素關系很大。
3.CT：可檢測到骨侵蝕樣改變，大關節檢查方便，還可以三位重建；缺點：輻射大，無法評估炎癥活動情況，成本較貴。
4.核磁共振（MRI）診斷敏感性高，沒有輻射；缺點就是：價格昂貴。
推薦意見三
RA的治療原則為早期、規范治療，定期監測與隨訪（1A）。RA的治療目標是達到疾病緩解或低疾病活動度，即達標治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質量（1B）。
意見描述：RA關節病變是由炎性細胞浸潤及其釋放的炎性介質所致。盡早抑制細胞因子的產生及其作用，能有效阻止或減緩關節滑膜及軟骨的病變。故RA一經確診，應及時給予規范治療。研究顯示，不規律使用改善病情抗粉絲藥（DMARDs）是 RA 患者關節功能受限的***危險因素之一。
個人解讀：治療粉絲疾病的目標：早診斷、早治療，早期進行干預可有效控制，甚至完全緩解癥狀。
推薦意見四
對RA治療未達標者，建議每1-3個月對其疾病活動度監測1次（2B）；對初始治療和中/高疾病活動者，監測頻率為每月1次（2B）；對治療已達標者，建議其監測頻率為每3-6個月1次（2B）。
意見描述：對初始治療的RA患者，考慮到DMARDs起效時間長及不良反應的發生情況，建議每個月監測1次；對確有困難的患者，每3個月監測1次。隨機對照試驗顯示，每個月監測1次并調整用藥，相對于每3個月進行1次監測，可進一步降低疾病活動度，延緩放射學進展，提高機體功能和生活質量。隨機對照試驗顯示，中/高疾病活動度患者 3 個月內即可出現明顯的關節損害進展，建議監測頻率為每月1 次。對治療已達標者，其監測頻率可調整為每3~6個月1次。
個人解讀：抗粉絲藥物短期應用效果并不明顯，所以對于抗粉絲治療效果不明顯的病人，需觀察1-3個月，再決定是否調整治療方案。如甲氨蝶呤需要使用1-2個月才有較好的效果。