中年女性發熱伴腹水病因分析1

病例介紹

患者，女性，47歲，因“發熱伴腹脹1月余”于2017-01-06入院。患者1月前感冒后自覺畏寒發熱（體溫未測），自服左氧氟沙星及中藥（具體不詳）后出現輕度腹脹，伴納差、盜汗，遂于2016-11-28就診于外院，查肝功能提示ALT 60U/L，AST 86U/L，ALP 182U/L，TBIL 9.4μmol/L，未予重視，未行診治。

2周前，患者仍感腹脹、納差，伴乏力、低熱，自服多潘立酮片、鋁碳酸鎂片等藥物未見明顯好轉。2天前，患者自覺腹脹較前明顯加重，伴納差、乏力、低熱、尿量減少，偶有胸悶氣促，于外院復查肝功提示ALT 72U/L，AST 252U/L，ALP 1356U/L，GGT 400U/L，ALB 27.6g/L，TBIL 21.3μmol/L，腹部B超提示“肝臟體積增大、脂肪肝，脾大，腹腔中大量積液”。為進一步診治，門診擬“腹水待查”收住入院。1個月來，患者體重下降約5公斤。

查體：P 70次/分，R 18次/分，BP 113/81mmHg，T 37.3℃，神志清，精神軟，急性病容，皮膚鞏膜未見明顯黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未及明顯腫大，心肺聽診無殊。腹部膨隆，未見腹壁靜脈顯露，腹壁柔韌感，劍突下輕壓痛，未及明顯反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝濁音界擴大，肝區叩擊痛陰性，膽囊未觸及，莫非氏征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫，神經系統查體無殊。

輔助檢查：生化：ALB 25.3g/L，GLB 29.1g/L，ALT 56U/L，AST 184U/L，GGT 374U/L，ALP 1348U/L，TBIL 20.1μmol/L，LDH 551U/L，CK 20U/L，ADA 81U/L，Fer 113.5μg/L；PCT 0.35ng/ml；血常規+ CRP：WBC 2.49*10⁹/L，HGB 101.0g/L，PLT 181*10⁹/L，CRP 14.4mg/L；ESR 7.0mm/h；腹水常規：WBC 100.0個/μl，L 62.0%，李凡他試驗（+）；腹水生化：Glu 7.32mmol/L，Cl 103.3mmol/L，LDH 368U/L，Pro 3740mg/dl，ADA 50U/L。

全腹增強CT：胸、腹腔積液；脂肪肝；慢性膽囊炎表現；脾臟體積增大；腸系膜區、腹膜后、子宮旁可見多發淋巴結顯示（圖1）。

圖1

初步診斷

患者為中年女性，出現發熱伴肝損傷，腹水檢查提示滲出液，因此，應重點考慮結核性、腫瘤性、感染性及結締組織疾病。患者血象及炎癥指標不高，結合腹水檢查結果（腹水中未找到癌細胞，以淋巴細胞為主），排除普通細菌感染。

進一步檢查T-spot、ANA和ANCA均為陰性，血清、腹水ADA均明顯升高，結合患者盜汗、低熱癥狀，考慮診斷為“結核性腹膜炎”。2017-01-10起予利福平450mg Qd+異煙肼300mg Qd+吡嗪酰胺0.75 Qd+乙胺丁醇750mg Qd進行診斷性抗結核治療。