摘要:本文介紹了通過國際互聯網開展的臨床化學報告評價活動,并介紹了報告評價質量的評分系統及分析了報告坪價的特點。目前,這一活動在世界上是唯一的。不僅是活動參加者,而且所有評價病案使用者都從中受益匪淺。
關鍵詞:臨床生化,評價,國際互聯網
臨床實驗中,生物化學檢驗用于疾病的診斷、篩選、治療效果監測及預后判斷在每一份檢驗申請單上,盡管未明確標明,但至少都包含著如下問題:'該臨床診斷正確嗎?''該病人的臨床癥狀不典型,但是否有試驗結果的異常變化?''是否有疾病變化或對治療反應的證據？'
準確、有效和及時回報的檢驗報告是回答以上問的先決條件。無效的檢驗報告,好則無用,壞則導致病人生命危險。一個檢驗結果只有當用于解決臨床問題,即從檢驗結果中獲取了有關信息,而明確了臨床診斷或采取了治療及進一步行動的決策,才體現出其價值。
一個大型醫院的臨床生化實驗室,每天要產生成千甚至上萬的檢驗數據,其中一些結果被臨床醫生所理解應用,而一些結果則被遺棄甚至于誤解。
在歐美國家,檢驗報告的準確、可理解已是臨床實驗室認可的標準之一。如何提供可理解的檢驗報告,提高檢驗數據的利用效率,以及培養合格的檢驗醫學高級人才已是我國檢驗醫學臨床工作者及教育工作者面臨的挑戰。借鑒國外臨床實踐和教育的成功經驗,是我們迎接挑戰的有效途徑。
筆者近年與英國伯克郡皇家醫院臨床病理學系的Gordon Challand先生共同組織了國際范圍的臨床化學報告評價的教育活動,現報告如下。
方法
一、人員
組織者:Gordon ChaHand先生和筆者。
評分專家:六位高年資的臨床化學專家,他們分別來自于英國、荷蘭等歐洲國家。其中三位就職于教學醫院,三位就職于綜合性非教學醫院。三位為臨床醫學教育背景,三位為檢驗醫學教育背景。
參加者:世界范圍內(國際互聯網覆蓋的地區)感興趣者。現已有三十五個國家的500余人參加。通過英國臨床化學協會注冊的參加者將得到最后的評分結果及學分。
二、病案來源:所用病案來自于組織者及活動參加者的臨床實踐。
三、方法:
組織者通過國際互聯網從英國臨床化學協會(Association
of Clinical Biochemistry,ACB)的綜合郵箱(General
Mail.Base),每周發出一份病案,參加者實時對病案作評價(Comment)并通過互聯網傳給組織者。組織者對收到的評價意見匯總、分類后,通過互聯網將其分發給評分專家，他們對每一類評價意見按+2至-2評分后返還給組織者。評分專家不了解參加者的情況，不知道病案者的實際情況，不知道病案的最后結果，相互獨立工作，他們有的也以參加者的身份，參與病案的實時評價。組織者于當周內進行總結后，再通過互連網將結果分發給每位參加者，如病案一及評價結果。經過一段時間的活動后組織者將計算出每一病案參加者數量、平均得分、最高分、最低分、每位參加者的得分及排名，并通過互連網分別通知每位參加者（僅限于注冊參加此活動的參加者），如表1
表一：某位參加者'病案評價分析匯總表
參加者：8號
| 病案號 | 參加者數量 | 平均得分 | 最高分 | 最低分 | 你的得分 |
| 30 | 24 | 2．7 | 5．4 | -1。2 | 4．8 |
| 31 | 19 | 1．0 | 4．3 | -2。2 | 2．2 |
| 32 | 18 | 2．4 | 5．2 | -0。4 | |
| 33 | 19 | 3．0 | 5．2 | 1．0 | 3．4 |
| 34 | 21 | 2．4 | 6．8 | 0．2 | |
| 35 | 22 | 3．4 | 8．1 | -0。7 | |
| 36 | 18 | 3．8 | 6．2 | -0。1 | 2．8 |
| 37 | 21 | 3．1 | 5．5 | -0。4 | 2．7 |
| 38 | 18 | 3．8 | 6．7 | 0．7 | |
| 39 | 20 | 2．6 | 5．4 | -0。4 | |
| 40 | 18 | 3．0 | 6．1 | 0．7 | 3．3 |
| 41 | 13 | 1．6 | 3．5 | -0。9 | |
| 42 | 23 | 3．2 | 5．2 | 1．9 | 4．1 |
| 43 | 19 | 2．6 | 4．1 | 1．2 | |
| 44 | 15 | 4．5 | 8．3 | 1．8 | |
| 45 | 16 | 3．1 | 5．4 | 0．1 | 1．1 |
| 46 | 13 | 2．9 | 5．6 | 1．5 | |
| 47 | 17 | 2．5 | 4．1 | -0。5 | |
| 48 | 17 | 4．2 | 7．4 | 0．3 | 5．2 |
| 49 | 18 | 1．7 | 2．5 | 0．0。 | 0．8 |
| 50 | 20 | 2．3 | 5．2 | 0．3 | 2．5 |
所有注冊參加者的平均得分：2﹒74（范圍1﹒53－4﹒55）
你參加的活動次數：11次
你的平均得分：2﹒99
你的排名：17﹒43
病案一 35歲女性,無臨床信息
實驗室生化結果:
| FSH | 55.O | IU/L | (2--11) |
| LH | 27.2 | IU/L | (1--10) |
| Prolactin | 1420 | mU/L | (80--530) |
| Testosterone | 1.2 | nEnol/L | (0.3--2.9) |
三年前的結果:
| FSH | 61.6 | IU/L |
| LH | 56.3 | IU/L |
| Prolactin | 320 | mU/L |
| 評價意見 | 參加人數 | 得分 |
| 與醫生聯系后再作評價 | 4 | 1．0 |
| 與醫生共同討論此病案 | 16 | 1．6 |
| 了解藥物史 | 3 | 0．5 |
| 了解月經史 | 4 | 1．0 |
| 要求醫生提供臨床信息 | 1 | 0．3 |
| 了解病史后再加評價 | 1 | 1．2 |
| 建議測定雌二醇 | 1 | -0．2 |
| 建議測定TSH | 3 | 1．2 |
| 建議測定TSH和雌二醇 | 1 | 0．4 |
| 建議測定促絨毛膜釋放激素 | 1 | -0．6 |
| 懷疑卵巢功能減退 | 16 | 1．0 |
| 懷疑手術誘導早期絕經 | 2 | 0 |
| 懷疑特納綜合征 | 3 | 0．1 |
| 懷疑卵巢耐受 | 2 | -0．6 |
| 懷疑抗體干擾分析 | 2 | 0 |
| 懷疑雌二醇替代治療 | 1 | 0．4 |
| 是否泌乳 | 1 | -1．2 |
| 是否懷孕 | 1 | -1．4 |
| 是否不育 | 1 | -0．2 |
| 懷疑藥物影響 | 12 | 1．2 |
| 懷疑緊張的原故 | 5 | 0．8 |
| 懷疑原發性甲狀腺功能降低 | 4 | 1．0 |
| 懷疑巨大催乳素瘤 | 3 | -0．8 |
| 不可能是催乳素瘤 | 4 | -0．6 |
| 懷疑催乳素瘤 | 2 | 0．8 |
| 懷疑微小催乳素瘤 | 1 | -0．8 |
| 建議頭顱骨的X光檢查 | 1 | -0．3 |
| 咨詢內分泌專科醫生 | 1 | 1．4 |
| 建議MRI掃描檢查 | 2 | -0．3 |
| 建議復查催乳素 | 5 | 1．5 |
| 建議測定第5天上午11:00后催乳素 | 1 | 0．3 |
| 建議6或12個月后復查催乳素 | 1 | -0．8 |
| 建議6或12個月后復查催乳素 | 1 | -0．8 |
Yolanda(該病案提供者)的意見:很難解釋如此高的催乳素和促性腺激素結果,當臨床信息不充分甚至于沒有時,結果評價非常困難。
Yolanda跟醫生聯系得知該病人正接受變性治療(男性轉變為女性),并使用藥物治療其情緒低落。
結果及評論
至今已開展了80余個病案的分析評價,盡管有些評價意見在評分專家中有較大的分歧,但評分結果差異無顯著性。每個病案的平均得分差異也無顯著性。得分高低與最后的實際結果或評價的合理性成正相比。縱觀前80個病案評價結果有如下特點:
1.評價風格各異:盡管結論-致,但對進一步研究或采取的行動意見差別很大。
2.沒有明確的一致意見:即使對于一些有豐富經驗的臨床檢驗師都各持已見。
3.評價意見不恰當:見病案二和病案三及其評價和專家的意見。
病案二 某46歲婦女看醫生,臨床信息為"口服黃體酮避孕藥,停經三個月"。
實驗室生化結果
血清 FSH 32U/L（參考值:卵泡期2-11,排卵期5-34,黃體期1-8,更年期28-133）。
評價和專家意見:
(1)評價:排除妊娠后,可考慮卵巢功能衰竭。
專家意見:評價意見合理,若提到'復查FSH ',評價質量會更高。因FSH在臨近更年期時會有很大變化,此時仍然可能排卵。
(2)評價:結果與更年期穩合。
專家意見:用'穩合'這個詞是正確的,但用其它的解釋可能更完整。
(3)評價:FSH會受到避孕藥的抑制,建議停藥后兩周復查。
專家意見:前者意見不恰當,后者有幫助。
(4)評價:測定血清雌激素,如果低,可能是更年期。
專家意見:雌激素會受口服黃體酬避孕藥的抑制,此評價不恰當。
(5)評價:可能為臨近更年期。建議停止服黃體酬,而改服其它避孕藥幾周后,測定FSH和雌激素。
專家意見:雖然未提到排除娃振停經,但評價仍屬合理。
病案三63歲老人看醫生。臨床信息為'便血'。
實驗室生化檢查:
血清
| sodium | 138 mmol/L |
| potassium | 5.2 mmol/L |
| urea | 14.6 mmol/L |
| creatinine | 180 mmol/L |
| albumin | 4O g/L |
| corrected calcium | 2.14 mmol/L |
| phosphate | 1.05 mmol/L |
| urate | 0.53 mmol/L |
| ALP | 108 U/L(＜126＝) |
| ALT | 16 U/L(＜56＝) |
| Amy | 180 (＜110＝) |
評價專家意見:
(1)評價:尿酸和淀粉酶的異常可能繼發于輕微腎功能不全。尿素/肌酐比率輕微升高可能為消化道出血,這可能是便血的原因。
專家意見:前部分評價合理。肉眼可見的便血可能是遠端結腸、直腸或肛門的原因,血清尿素不會升高。
(2)評價:E Coli毒素引起腹瀉伴急性腎功衰。病人是否腹瀉?檢查大便毒素。血紅蛋白是否降低?是否有靜脈溶血?
專家意見:什么是與E Coli有關疾病的特征?盡管有可能,但申請單上產未提到腹瀉。
(3)評價:肌酐于中度升高伴尿酸升高,可考慮尿酸性腎病。
專家意見:雖然有可能,但非首先考慮。
(4)評價:腎前性尿素血癥及淀粉酶的升高提示為消化道出血和可能為饋殤穿孔。建議急診入院。
專家意見:如果病人有穿孔,需要立即人院。但不能未檢查病人而僅通過試驗檢查來決定。
(5)評價:尿素升高可能是腸道出血所致。淀粉酶結果提示為急性胰腺炎。建議作超聲波檢查和測定腫瘤標志物。
專家意見:在無腹痛的情況下,沒必要作胰腺超聲檢查。什么是消化道腫瘤的診斷試驗?
由以上結果將不恰當評價分為下面幾類:
(1)不正確,如病案三評價(3)、(4)。
(2)不可能或誤導,如病案四評價(2)、(3)、(4)、(5)。
(3)不完整,如病案三評價(2)、(5)。
4.個別病案出現評價意見與真實結果吻合,但卻得分低的情況。
5.對報告進行評價需掌握好'度',即何時需要評價?給出多少評價是合理的?對每一份報告進行評價顯然是不實際和不恰當的。如:每個醫生都明白正常參考值范圍內結果的意義。腎內科醫生很熟悉腎功能紊亂的試驗結果及其臨床意義。只有在以下情況下對報告進行評價有價值:
(1)申請單上提供有簡單的臨床信息,如:初步診斷,用藥或治療情況。
(2)有出乎預料的異常結果。
(3)試驗結果與初步診斷不吻合。
(4)醫生對申請檢查的試驗項目可能不熟悉,如:腎臟科醫生未必很明白生殖內分泌的生化結果。
報告評價是臨床檢驗師根據僅有的檢驗數據及有限的臨床信息對檢驗結果作出盡可能合理地解釋、進一步行動的建議或提出疑問。要求臨床檢驗師有扎實的檢驗醫學工夫,一定的臨床醫學、藥物學和毒物學的知識,另外,實踐經驗的積累是提高評價質量不可缺少的重要方面。沒有人能肯定誰的評價意見一定正確,只有誰的意見更合理。該病案評價活動實時地反饋給活動參加者各種評價意見的質量。由于活動通過國際互聯網,使受益面廣。不少參加者已將病案及評價結果用于他們的教學及學術討論中。還有參加者反映此活動已直接影響了他們的報告評價實踐。該活動現在正嘗試納入英國臨床化學室間質評計劃。相信此活動有助于提高報告評價質量,有助于報告評價的標準化,也有助于擬在實驗室設置咨詢崗位、開展報告評價的中國檢驗醫學工作者及教育工作者學習、借鑒。
致謝:本研究工作及論文撰寫得到了英國伯克郡皇家醫院臨床病理學系Gordon challand先生的大力幫助及指導,在此表示感謝。
參號文獻
1.The
Royal College of Pathologists.Guildelines for the provision of
interpretative comments on biochemica1 reports.Bull R C Path
1998;104:25.
2.Challand GS.Assessing the quality of commentson reports-a retrospective study.Ann Clin Biochem 1999;36:316-322.
3.Ping
Li Challand GS.Experience with assessing the quality of comment on
clinical biochemistry reports.Ann Clin Biochem 1999;36:759-765.
4.李萍,羅通行,徐克和。實驗室咨詢-臨床化學報告批評論質量調查.醫學檢驗教育。1999;2：6一7
5.李萍,羅通行。臨床實驗室咨詢人才培養-檢驗報告評論。醫學檢驗教育.1999；1:9-11。