血小板作為血栓形成的關鍵因素，其功能檢測有助于醫師針對患者具體情況作出針對性治療，理論上可以改善患者的臨床轉歸。然而，目前臨床上對于血小板功能檢測的認識并不統一。本報告就抗血小板治療過程中血小板功能檢測的方法以及臨床實踐中是否需要常規進行血小板功能檢測做一探討。
一、血小板功能檢測方法
（一）血小板聚集試驗
1. 光學比濁法（Light Transmittance Aggregation，LTA）：LTA過去被認為是血小板功能檢測的金標準，此方法簡便易行，價格低廉，因此之前在臨床上應用較多。然而此方法亦有一定的局限性：需在留取血液后2 h內檢測；檢測結果依賴于操作者的經驗，可重復性差；試驗僅分析富血小板血漿內血小板聚集的變化，而忽略在人體內血流切應力等的作用，因此其結果被許多科學家所詬病。
2. VerifyNow：VerifyNow于2006年經FDA批準用于血小板功能檢測。此方法最大的優勢是操作簡單，耗時最短，但目前在中國未獲CFDA批準。
（二）血小板功能檢測儀-100（Platelet FunctionAnalyzer-100，PFA-100）
PFA-100方法簡單、需血量少，且具有快速、敏感性和重復性好等優點。但是其價格昂貴，受血中馮·維勒布蘭德因子（Von Willebrand Factor，vWF）水平以及血細胞比容的影響較大，需在采血3～4 h內檢測，因此限制了其在臨床中的應用。
（三）流式細胞儀檢測（Flow Cytometry，FCM）
FCM優點是臨床與實驗室符合率高，特異度好，敏感度高，但是對設備和操作要求高，目前主要用于科研，臨床應用率較低。
（四）血栓彈力圖（Thrombelastograghy，TEG）
TEG無需特殊處理血樣，可操作性強，可以實現床旁檢測，采用花生四烯酸以及ADP作為血小板聚集的激動劑評估血小板的抑制率，在國內臨床得到廣泛應用。但由于其批間數據變異性很大，可重復性較差，在國外并未獲FDA承認。
二、根據血小板功能檢測結果調整治療策略能否改善預后？
根據Laurent Bonello博士等2010年發表在JACC上的一項大規模研究數據（＞10,000例患者），血小板高反應性是已確定的PCI術后血栓事件發生的主要危險因素。此前臨床上應用最多的抗血小板藥物是氯吡格雷，我中心通過對患者進行血小板功能檢測發現，有30％以上的患者對氯吡格雷存在低反應性。那么，根據血小板功能檢測結果調整治療策略能否改善預后呢？
GRAVITAS研究結果顯示，高劑量氯吡格雷與標準劑量的氯吡格雷相比，并未減少首要心血管不良事件的發生率。同時，ARCTIC試驗發現，對2440例接受藥物洗脫支架治療的患者（70％為擇期手術患者，30％為ACS患者）氯吡格雷加量或換用普拉格雷亦未明顯改善血小板高反應患者的臨床轉歸。因此根據血小板功能檢測結果指導PCI患者的抗血小板治療，似乎并不優于傳統不檢測血小板功能的治療方案。
目前，雙聯抗血小板治療是PCI術后的常規治療方案，而血小板功能檢測往往只評價單一藥物的抗血小板功能。研究證實，2.5％的患者PCI術后單用阿司匹林會再發支架內血栓，其原因可能與阿司匹林抵抗或耐藥有關。因此，“雙抗單檢”有可能是目前臨床血小板功能檢測結果跟臨床實踐巨大差異的原因之一。
此外，氯吡格雷與普拉格雷均是前體藥物，需要在體內經代謝轉為活性藥物方可發揮藥效作用。如果將氯吡格雷或普拉格雷換成活性藥物替格瑞洛，結果又如何呢？RESPOND研究結果顯示，對于氯吡格雷無反應者，換用替格瑞洛可以比高劑量氯吡格雷實現更高效、更穩定的血小板抑制。
三、總結
目前國際上的指南對血小板功能檢測均不作為常規推薦，而以下情況，血小板功能檢測的結果可能作為調整P2Y 12受體抑制劑治療方案時的參考：1. 盡管進行了氯吡格雷治療仍然發生確定的支架內血栓；2. 支架內血栓的風險明顯增加（急性支架內血栓或高危患者的復雜病變介入治療）；3. 涉及分叉病變的無保護左主干PCI。
四、Q&A
于波院長：關于氯吡格雷存在抵抗現象可謂眾所周知，阿司匹林抵抗在臨床中也存在一定的比例。此外，術中支架貼壁情況如何也是支架內血栓形成的重要原因。因此，對高危患者行血小板功能檢測并根據結果制定特性化診療方案在一定情況下意義重大。請問目前貴中心血小板功能檢測情況如何？
呂樹錚教授：我中心一般將患者分為多組，本人負責的小組由于高危患者較多，因此要求來院行冠脈介入診療的患者均常規采取光學比濁法行血小板功能檢測。如患者左主干或三支血管均要放支架，需再加做血栓彈力圖（TEG）。此前，我院1000例患者中有4～5例發生支架內血栓；采用比濁法＋TEG行血小板功能檢測后，最近3年總共發生兩例支架內血栓。其中一例患者因自身過于焦慮，引起腎上腺素分泌增加，而腎上腺素也是血栓形成的因素之一。給患者加用抗焦慮藥之后，患者未再形成支架內血栓。因此個人認為，血小板功能檢測極為重要。