關節鏡檢查介紹:
關節鏡檢查(arthroscopy)是應用于關節腔內部檢查的一種內鏡,借助它可以直接觀察滑膜、軟骨、半月板與韌帶,特別是通過關節鏡技術采取滑膜更為診斷各種關節炎提供了病理依據。它在各種滑膜炎的診斷、治療及科研工作中起著其他手段不能代替的作用。它不只為關節病提供直觀的信息,同時可在非開放性手術條件下進行關節內病變組織的切除和修復,具有痛苦少,恢復快,減少術后并發癥和手術費用等優點。
關節鏡檢查正常值:
檢查中沒有發現充血、水腫、絨毛增生,滲血。息肉狀或塊狀增生,無軟骨破壞。
關節鏡檢查臨床意義:
在診斷膝關節滑膜病變中,一般以髕上囊滑膜為對象,正常髕上囊滑膜光滑、平整,可清楚地看到平行走向的小動、靜脈。滑膜色澤淡紅,有少數滑膜絨毛,為薄膜狀、細長、半透明。不同風濕性疾病早期,滑膜改變均為充血、水腫、絨毛增生,甚至滲血,在關節鏡檢查時不易鑒別,但發展到一定階段后還是各具特征的。
(1) 類風濕關節炎:
早期類風濕滑膜炎依靠關節鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣,僅顯現滑膜的非特導性病變,而其他關節內組織,如關節軟骨面、半月板等無明顯改變。進入滲出期時,可見有混濁細長絨毛增生,發紅,水腫,有絲狀、膜狀或不規則塊狀滲出的,稱之為"纖維素",如沖出關節外肉眼觀察則呈灰黃色。病程進展時,絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生,關節腔內可見"纖維素壞死物"的沉積,進入慢性期時,則滑膜有纖維組織修復性絨毛,新舊交雜。較為特征性的表現是:內、外髁近滑膜緣軟骨,甚至內、外側半月板正常軟骨部位,特別在前角及后角有明顯血管翳伸入,形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續發展,關節軟骨面和半月板逐漸纖維化,脛股關節和髕股關節纖維組織增生并粘連后,關節腔被封閉,則關節鏡無法進入。滑膜的典型病理改變:①淋巴濾泡形成;②類纖維蛋白變性;③炎性肉芽腫形成。這三型可重疊存在并交叉進行。滑膜中還可有IgG、lgM、補體及類風濕因子(RF)的沉積。
對RA膝關節損傷程度的判斷,以往主要是依靠X線關節相,這對關節腔內軟骨的變化只能是間接的估計,而對滑膜的病理變化則很難作出判斷。日本富士川等施行了膝關節造影,從而使對滑膜增生及關節軟骨、半月板的觀察成為可能,但該檢查仍有很大局限性。關節鏡檢查可直接觀察滑膜的病理改變,但病變分級上也還有困難。Salisbury等施行了51例次RA膝關節鏡檢查,以滑膜增生、血管翼形成及半月板退化來判斷大體關節軟骨的破壞程度,將其分為四個階段。坪口純合等對關節鏡下肉眼所見的滑膜形態分級也進行了嘗試。我們參考他們的標準將RA關節鏡下形態學分級定為以下三個方面:
① 滑膜的增生 0級:無滑膜增生;I級:輕度增生,可觀察到滑膜的增厚和充血或輕度絨毛增生;II級:中度增生,可觀察到較粗大之絨毛增生,易出血;III級:高度增生,絨毛增生到關節鏡下視野不清,沿軟骨邊緣或軟骨表面有血管翳形成。
② 纖維素壞死物的沉積 0級:無纖維素壞死物沉積; I級:輕度即關節腔內少量纖維素壞死物沉積;II級:中度即關節腔內中等量或散在性纖維素壞死物沉積;III級:重度即關節腔內大量或彌漫性纖維素壞死物沉積。
③ 軟骨的破壞 0級:無軟骨破壞;I級:可觀察到軟骨表面輕度纖維化和粗糙;II級:可觀察到軟骨表面明顯纖維化、粗糙、龜裂及變黃或有糜爛、潰瘍及斷裂;III級:骨裸露并被肉芽組織所替代。
(2) 骨性關節炎:
關節鏡下肉眼可見絨毛蒼白細長,多呈樹技狀或羽毛狀,充血及炎性細胞浸潤不明顯,無纖維素樣壞死物沉積及血管翳。關節軟骨有明顯變化,軟骨面光澤暗,有時有潰面,軟骨脫落或呈剝脫狀,甚至部分骨裸露,這種現象表現在股骨內踝及內側脛骨平臺最為明顯,外側脛股關節一般發生較慢。髕骨上下端、股骨髁髕面近端滑膜移行部位以及股骨內、外髁前下面邊緣均可見有程度不同的骨贅。半月板同樣發生變性、磨損或破裂。
(3) 晶體性關節炎:
(痛風、假性痛風等) 年長患者遲發的單關節炎應考慮晶體性關節炎的可能性,關節鏡下可見白色發亮的尿酸鹽或焦磷鹽結晶,位于滑膜、軟骨及關節腔壁上。在關節液中及滑膜病理切片均可發現相應晶體的存在。急性期時,絨毛亦可呈現充血、腫脹狀態。
① 痛風 關節鏡下可見白色發亮的點狀尿酸鹽沉積于滑膜及軟骨上,滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結晶(MSU),呈針狀。
② 假痛風 為焦磷酸鈣沉積在滑膜及軟骨上,病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結晶(CPPD),呈紡錘狀、長方形或菱形。
③ 羥磷灰石關節炎 肉眼可見鈣質沉積,滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結晶。
(4) 結核性關節炎:
早期結核性滑膜炎無明顯變化,以后可出現滑膜紅腫,凹凸不平,絨毛肥厚,混濁,有的可見浮腫發紅的肉芽組織覆蓋于滑膜表面,最后滑膜重度纖維化,壞死脫落組織充填在關節腔內,大量形狀規則的軟性游離體的發現是其特癥性的改變,滑膜病理見較多肉芽組織形成,散在郎漢斯(LanghanS)細胞,滑膜表面較多干酪樣壞死物。
(5) 感染性關節炎:
感染性關節炎肉眼可見滑膜粘連,壞死,軟骨變色,病理檢查可發現致病菌及大量多形核白細胞浸潤。
(6) 色素絨毛結節性滑膜炎
早期沿膜變化不明顯,因該病變的滑膜及絨毛內含有血黃素,因此病變發展后,關節腔內滑膜及絨毛色澤和一般滑膜不同,帶有黃褐色,且絨毛明顯增生,多呈棍棒狀。
(7) 原因不明的慢性滑膜炎及其鑒別診斷:
慢性滑膜炎臨床上并不少見,雖經病理活體組織檢查仍未能肯定其性質,僅為慢性炎癥。關節境檢查為滑膜充血、發紅,一些有明顯絨毛增生,有的則無,絨毛形態各異,細長、棍棒狀等均可見到。各類慢性滑膜炎的鑒別診斷都比較困難尤其在早期,因此必須重視臨床病史、癥狀、體征、X線片及化驗等檢查,結合關節鏡所見進行綜合分析才能作出判斷,最后診斷還得依靠病理檢查結果。根據北京市建筑工人醫院董天祥教授所作各類慢性滑膜炎的病例共78例(99個膝)的分析,其中類風濕滑膜炎最多,共48例(62個膝),結核性滑膜炎6例(6個膝),色素絨毛結節性滑膜炎6例(6個膝),原因不明的慢性滑膜炎18例(25個膝),以上病例均經病理檢查及化驗檢查證實。統計說明類風濕滑膜炎最多,約占全部病例2/3,而原因不明的慢性滑膜炎中有的雖未經病理證實為RA,但臨床癥狀及化驗檢查分析仍有類風濕滑膜炎的可能。從關節鏡檢查所見進行分析,各類慢性滑膜炎各有其特點,作者認為,如發現在關節腔內有不規則狀白色纖維素或股骨髁軟骨近滑膜邊緣以及半月板有明顯血管翳伸入者,則有助于類風濕關節炎的診斷。
需要檢查的人群:關節有異常感覺,疼痛的人群。
關節鏡檢查注意事項:
不合宜人群:
(1) 絕對禁忌證 ① 敗血癥。② 關節活動明顯受限,嚴重的關節僵直,關節腔狹窄,不能配合檢查。③ 凝血機制異常者。④ 手術野皮膚有感染。
(2) 相對禁忌證 ① 滑膜增生性炎癥,關節極度腫脹而浮髕試驗陰性,提示增生滑膜已填充關節腔,此時不易注水膨脹,無法觀察關節內結構,強行施關節鏡檢查可能造成關節內出血。② 病毒性肝炎。
檢查前禁忌:
在關節鏡檢查時,由于僅能窺見關節的一小部分,因此在開始檢查時往往不容易判斷關節內圖像究竟屬于哪一部分,髕上囊和髕上隱窩之間的髕上滑膜皺襞是一個很好的標志,容易定位。
關節鏡檢查時,由于物理刺激會對視野產生影響,而且液溫、液壓也可影響血流,因此,關節鏡插入后10分鐘滑膜充血應視為正常現象。
檢查時要求:檢查放松心情,應該積極面對,并積極配合檢查。
關節鏡檢查檢查過程:
持續硬膜外麻醉下,置患肢于手術臺上,用硬膜外穿刺針于髕上囊做關節穿刺,將滲出液抽出,向關節內注入生理鹽水使關節腔擴張(鹽水瓶懸掛高度一般為高于膝關節1m左右)。穿刺點選在髕腱外側緣,股骨外踝前緣,脛骨上緣形成的三角形中心上。
先在皮膚切一0.5cm左右小口,然后用和關節鏡直徑配套的套管針穿刺,拔去銳性閉塞器,換以鈍性閉塞器,將關節鏡插入關節腔內,觀察順序如下:髕上滑膜皺襞-髕股關節-內側隱窩(內側的內壁、髕內側滑膜皺襞、內踝的隱窩面)-內側的脛股關節(內側半月板、股骨內踝前下面及相對的脛骨關節面)-再至髕上囊-外側脛股關節(外側半月板、股骨外踝前下面及相對的腔骨關書面)-外側隱窩(外側的內壁、股骨外髁的隱窩面、肌健)。
以上所見可以照相。最后可作活體組織檢查,洗凈后排盡充盈的液體,拔出套管針,縫合皮膚切口。
相關疾病
膝關節骨性關節炎,癌腫性關節炎,風濕性多肌痛,肩關節周圍炎,老年人痛風,小兒播散性脂肪肉芽腫綜合征,骨關節炎,習慣性髕骨脫位,鼠標手,痛風性關節炎
相關癥狀
竄痛,髖關節痛,肩關節痛