提到生化質量控制大家自然想到室內質控和室間質評這兩個概念，室內質控是用質控品與臨床樣品一起測定，觀察質控品的分析誤差，建立一個較精密和敏感的控制程序，可及時發現因技術操作、試劑和儀器性能改變等引起的誤差，使各項分析誤差控制在允許范圍之內，室間質評則是通過對統一發放的質控品進行測定評價實驗室測定結果的準確度和可比性。近年來，自動生化分析儀的普遍應用，大大提高了臨床生化分析的精密度，使分析的批內和批間變異明顯下降，由于方法學的改進和標準品質量的提高，測定的準確度往往不是來自分析過程本身，而是來自分析過程之外，對之應該引起重視。下面就平時在工作中對臨床生化分析過程之外的各環節進行質量控制的做法作一介紹。 1 采血器械的標準化 長期以來我國臨床生化采血沒有統一的器械，有些單位使用經反復洗滌的玻璃試管，有些單位使用一次性塑料試管，使用中存在不少問題，如試管洗滌不凈造成溶血或殘存物質對測定的干擾；軟質塑料試管采血，血液自然凝固析出血清時間延長影響測定等。近年來，許多單位逐步開始使用真空采血系統。由于真空采血系統帶有安全管蓋，并使用標準針頭和硅化的真空管，可極大減少醫務人員從采血、標本處理到血樣測定全過程血樣污染引起交叉感染的危險性，同時可在很大程度上減少體外溶血的發生和因此造成的檢驗結果的誤差，使患者免受重新采血的痛苦，被美國全國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）真空采血系統，其成本逐步下降，推廣使用一次性真空采血系統采集臨床生化標本是今后的方向。 2 重視對護理人員標本采集和送檢工作的指導
用普通無抗凝試管抽血，血清中不含外加化學物質，測定結果能較客觀地反映血液中的物質水平，其缺點是，抽血后血液從凝固到血塊收縮、血清析出測定需數十分鐘，不適合急診測定，而且血液離體后如果不能馬上分離血細胞，容易造成血清中被檢成份的改變，如葡萄糖酵解、酶活性降低、細胞中鉀離子外溢等。有些單位使用為單項或部分檢驗項目測定設計的抗凝管，如草酸鉀-氟化鈉抗凝管，特別適用于葡萄糖常規和急診的測定，但它對其它檢驗項目測定有明顯的影響，此類抗凝管不能滿足目前臨床生化檢驗自動化要求一份血樣作多項分析的需要。另外，品種繁多的抗凝管也給不熟悉檢驗工作的護理人員抽血帶來不便，容易造成采血錯誤。真空分離膠采血管是一種較為理想的采血裝置，利用促凝劑，約在15min左右使血液快速凝固，離心后呈現三層：血清-分離膠-血細胞，由于分離膠在中間把血清與血細胞阻隔，這樣可以使血清成份穩定。我院目前采用一種通用型生化測定真空采血系統，利用抗凝劑和血液保護劑結合真空管技術制成，經初步的評價試驗證明其對大部分生化測定結果無影響，對葡萄糖及酶類有保護作用，實現臨床生化測定血樣單一真空管采集，減少了護理人員采血的不便，適用于常規和急診生化測定，也是一種較為理想的采血器械。
大部分生化測定標本采集是由臨床護理人員完成的，而由于他們對檢驗科工作缺乏了解，容易發生血液采集、送檢不符合要求，影響檢驗結果的準確性。下面是較常見的臨床采血、運送不當影響測定結果的因素。
2.1 采血體位和采血時間不當 有人比較過立位與臥位采血17個項目的檢驗結果，發現其中12個項目立位高于臥位，尤以TP、A1b、ALP、ALT增高為明顯，因此要求臨床統一臥位采血。
血液脂濁可散射光線，對吸光度產生正向干擾，導致某些項目測定結果偏高。另一方面，在pH10以上的環境中，乳糜中的甘油三酯會逐步皂化而使血清變清，使許多比色法測定（如Ca、Cr、ALP、TP等）結果產生負誤差。高蛋白飲食可使血清BUN、P、UA和血氨濃度增高。飲酒后采血可使乳酸、尿酸等增加。因此，要求除特殊檢驗項目或急診外，一律早晨空腹采血。此外，嚴禁在輸液的手臂上采血或在輸液時采血，以免影響鉀、鈉、葡萄糖等項目的測定結果。
2.2 標本采集不當造成溶血 溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種干擾和影響因素，其干擾機理有三種，一得血細胞高濃度組分逸出，使測定結果增高，如鉀、鎂、LDH、醛縮酶等；二是Hb對分光光度測定中吸光度的干擾，溶血能引起可見光譜的短波長處（300nm-500nm）測定吸光度明顯增高，如溶血引起重氮單試劑法膽紅素測定結果明顯升高。三是細胞成分對化學反應的干擾，如Hb可競爭性地抑制膽紅素與重氮試劑的偶氮反應，使J-G法膽紅素測定結果偏低。
溶血多由于采血步驟不規范，技術不熟練而導致，如抽血不順利，抽血不下針頭直接注入試管等。嚴重溶血標本原則上不能使用，應通知臨床重新采血送檢或者在報告單上注明"溶血"字樣，提醒醫生注意。
血液放置時間過長 血液長時間放置會使葡萄糖、碳酸氫根測定結果降低，部分酶活性下降，AST、LDH活性、血鉀增高，故標本采集后應盡快送檢。
針對上述常見的錯誤，我們采取為臨床護理人員制定標準采集、送檢操作規程；定期為護理人員講授采血基本知識；遇到問題及時與護理人員溝通分析原因等措施，為提高生化標本質量起到很好的作用。
3 標本處理的質量控制 檢驗科收到臨床標本后，應盡快低速離心分離血漿/血清進行測定。45℃水浴10min，再3000r/min離心5min，即可使血清LDH、K+顯著升高。自動生化分析儀的應用，使隨即生化測定成為可能，但對因特別情況不能馬上分析測定的標本，應分離血漿/血清，加塞4℃下保存。
對血液標本外觀的觀察是判斷標本質量最直觀的方法，血漿/血清標本異常外觀有脂濁、溶血一樣，是引起測定誤差的常見因素，膽紅素的顏色對反應結果為黃色和紅色化合物的比色分析有正向干擾，此可用樣品空白或動力學法和雙試劑消除。另外，膽紅素不穩定，在堿性環境或強光線照射下，轉變成膽綠素、膽褐色素而褪色，如用堿性苦味酸法測定肌酐時，黃疸標本經常會出現測定結果為負值，此時上述方法無法去除干擾。另外膽紅素還有還原性，對Trinder反應有負干擾，如氧化酶法測定葡萄糖、膽固醇、甘油三酯、尿酸等。消除此類干擾有待方法改進。其它外觀，如血細胞部分小于30%，且能排除貧血或血清顏色過淺，應考慮是否在輸液的一側抽血。服用某些藥物（如土霉素、四環素、核黃素等）會使血液呈黃色。發現上述異常外觀，應及時排查原因，分析可能對測定和結果的影響，必要時重新采集標本。
許多自動生化分析儀可用原始管進行分析測定，其優點是可避免標本分離轉移時搞錯和防止交叉污染影響測定結果，但在放置標本時要認真核對編號，防止位置錯誤。另外，在用血清測定時要仔細觀察血清層是否有纖維蛋白凝塊以及血清層高度，血凝塊和血清層過少（小于5mm）吸入血細胞會引起加樣不足，有些儀器對之不報警，會導致測定結果錯誤。
4 分析后的質量控制
4.1 認真審核測定結果
生化分析的自動化，一方面減少了填寫檢驗報告的誤差，另一方面增加了對測定結果進行審核的要求，許多自動生化分析儀提供的中文報告軟件具有對測定結果的審核功能，認真仔細地對每個測定結果進行分析和審核是發出正確檢驗報告的重要環節。審核結果主要是對異常結果的分析取舍，假性結果、酶類多項增高個別降低接近零值，往往提示酶活力過高導致酶反應底物耗盡，應檢查反應進程曲線加以判斷；葡萄糖、碳酸氫根過低，同時鉀離子過高，往往是標本未經分離放置時間過長所致；LDH、AST、總蛋白升高，ALT或高不明顯，GG、膽紅素下降，往往提示標本嚴重溶血；過低值、負值的肌酐、尿酸結果往往提示黃疸血清標本；多項分析結果過低，往往提示標本稀釋或由于標本中有纖維蛋白凝塊、吸樣針部分堵塞加樣不足所致。對上述異常結果，要認真分析復查，必要時與臨床取得聯系，重新采血送檢。另外，對于經常檢查的病員要充分利用計算機的儲存和查詢功能，對比前后的測試結果，對某些急診檢驗項目，如血鉀、血糖、血鈣等，遇到特別異常結果要與臨床醫師及時取得聯系，以便對病員的緊急處置。檢驗工作者應能對一些常見的異常檢驗結果作出合理解釋，這就要求具備一定的臨床基礎知識。血液標本測定完畢，應在室溫至少保留48h，以備臨床醫師對檢查結果有疑惑的復查核對之用，這對尋找檢驗結果出錯原因很有好處。
4.2 重視臨床醫師和病員對檢驗結果的投訴
在實際工作中，我們經常遇到醫師或病員對檢驗結果的投訴，對之應十分重視，對反映的質量問題要認真檢查分析，首先應檢查室內質控圖，觀察是否存在明顯的偏移和變異傾向，如果質控品測定結果在控，就應查找分析過程之外的因素。如某病區反映病人的血鈉測定結果偏高，檢查室內質控圖無明顯異常，且其它病區病人血鈉無偏高傾向，仔細查找原因結果證實出現上述現象的原因是該病區護士誤用做血液流變學檢查的肝素鈉管抽血所致。臨床醫師和病員往往會更多地比較某個個體在不同時間測定結果的變化，有時對自己認為不合理的測定結果提出質凝，某糖尿病患者做空腹血糖測定時發現手指血糖與靜脈血糖不一致，向檢驗科提出疑問：以哪種結果為準？再如某醫生對病人血糖作監測時，發現兩種方法糖耐量曲線存在較大差異而找到檢驗科，為此，我們對兩種方法進行了方法學評價，結果發現空腹血大于3.8mmol/L時,生化儀測得的血清糖高于小型血糖儀測定值換算后結果明顯偏高,因此,規定作糖耐量試驗一律測定靜脈血糖.另外,急診與常規測定結果的不一致經常是臨床醫師和病員投討的內容,為此我們制定了急診儀器與常規儀器的定期比較校準制度。
總之，對臨床醫生和病員的質量投訴一定要有一個正確的認識，每個投訴都可能使我們追蹤到一個產生誤差的因素，使我們不斷完善制度，從而推動檢驗質量的提高。
自動生化分析儀的應用大大提高了臨床生化測定工作效率，解放了勞動力，減少了標本用量和人為誤差，達到了準確、快速、微量的目的。檢驗科室內質控制度逐步完善，開展室間質評不斷推動臨床生化檢驗質量的提高，但文中所述的許多可能引起分析誤差的因素，僅靠對分析過程的質量控制是不能消除的，因此，在強調分析本身質量控制的同時，必須同樣地強調生化分析過程之外的質量控制。
如對本文感興趣，請參閱《現代檢驗醫學雜志》2002年5月第17卷第2期