銀屑病是一種遺傳與環境共同作用誘發、免 疫介導的慢性、復發性、炎癥性、系統性疾病， 典型臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛 分布[1]。銀屑病在中國的發病率為 0.47%[2]。膿皰 型銀屑病是銀屑病的一種少見而嚴重的特殊類型， 在所有銀屑病患者中所占比<1%[3]，根據其皮損特 點可分為泛發型(generalized pustular psoriasis，GPP) 及局限性(localized pustular psoriasis，LPP)2 種[4]。妊 娠期泛發性膿皰型銀屑病 (generalized pustular psoriasis during pregnancy，GPPP)則更為罕見，被 稱為孕婦最危險的皮膚病，起病急、易復發、治 療難[5]。GPPP 以全身泛發無菌性膿皰伴嚴重全身 癥狀為特征，常伴高熱、感染、低蛋白血癥和電 解質紊亂等，病情嚴重，可能導致流產、早產、 胎盤功能低下甚至胎死宮內等妊娠不良結局，危及 孕婦和胎兒生命[6]。2019 年 4 月海南省第五人民醫 院收治 1 例 GPPP 患者，經過及時有效的診療，孕 婦和胎兒預后良好。臨床藥師全程參與并協助該患 者的藥物治療，現結合文獻對該患者的藥物治療 過程加以分析與探討。
1 病例資料
患者，女，28 歲，因“全身反復起紅斑、膿 皰 9 年，加重 7 d”于 2019 年 4 月 1 日入院。患 者訴 9 年前無明顯誘因開始出現頭皮、軀干、四 肢起片狀紅斑，很快紅斑上繼發出現針頭至綠豆 大小膿皰，同時伴有脫屑、發熱，病情逐漸加重。 患病期間曾多次于筆者所在醫院以“膿皰型銀屑 病”診治，經過服用阿維 A 膠囊、靜滴復方甘草 酸苷等藥物治療后好轉，出院后病情仍時有反復。 自懷孕后患者自行予尿囊素乳膏外用治療。2019 年 3 月 25 日無明顯誘因出現雙脅部、頸部紅斑、 丘疹、膿皰，予尿囊素乳膏外用后癥狀未見緩解，皮損逐漸增多，無發熱，遂來筆者所在醫院就診， 門診以“膿皰型銀屑病”收住皮膚科。 入院后請產科會診，會診診斷：①泛發性膿 皰型銀屑病；②孕 16 周。2019 年 4 月 4 日，臨床 醫師邀請臨床藥師會診，會診目的：①患者妊娠 期膿皰型銀屑病治療方案的制定；②是否可使用 英夫利昔單抗治療；③妊娠期治療藥物的監護及 指導。
2 藥學會診及會診跟蹤
2019 年 4 月 4 日，臨床藥師參與會診，詢問 患者既往用藥史后，得知患者有青霉素過敏史， 既往藥物間斷治療期間曾流產 4 次。此次因疾病 復發自行以 10~30 mg·d-1 間斷服用阿維 A 膠囊 4 月余，停用阿維 A 不足半年，即擅自懷孕。因“全 身反復起紅斑、膿皰 9 年，加重 7 d”入院，查體： 體溫 37.5 ℃，脈搏每分鐘 85 次，呼吸每分鐘 20 次，血壓 101/65 mmHg，后頸部、雙脅部見巴掌 大小彌漫性紅斑，形狀不規則，紅斑上可見散在 針尖至米粒大小丘疹、膿皰，部分膿皰融合呈膿 湖狀，表面覆有大量糠秕樣鱗屑；軀干、四肢見 散在粟粒至黃豆大小紅斑、丘疹，表面覆有鱗屑； 雙手指、足趾指甲增厚、渾濁。輔助檢查：血常 規示中性粒細胞計數 7.47′109 ·L-1 ；中性粒細胞百 分比 77.2%；淋巴細胞百分比 14.8%；血小板計數 328′109 ·L-1 ；C 反應蛋白 40 mg·L-1 ；尿妊娠試驗 陽性；血沉 42 mm·h-1 ；尿常規示：白細胞+-、尿 蛋白+-、酮體+。臨床藥師會診建議：①此次患者 自行以 10~30 mg·d-1 間斷服用阿維 A 膠囊 4 月余， 停藥不足半年，即擅自懷孕，胎兒存在畸形的風 險。膿皰型銀屑病有致胎盤功能不良，胎兒窘迫 的風險。建議患者做好適時終止妊娠的心理準備。 若孕婦堅持繼續妊娠，應尊重患者及家屬的知情 權、選擇權，充分告知患者病情及繼續妊娠的相 關風險，在妊娠期行四維彩超、胎兒心臟彩超監 測。②在患者知情同意的情況下，可考慮短期使 用小劑量尼松">潑尼松聯合免疫球蛋白沖擊治療。③英 夫利昔單抗的選用，應在其他藥物治療無效的情 況下作為備選方案，同時應做到患者知情同意。 英夫利昔單抗使用前應完善相關檢查，排除使用 禁忌；英夫利昔單抗使用過程中，應加強對其輸 液反應等不良反應的監測和應對，特別是積極預 防院內感染。④尿囊素乳膏等外用藥，妊娠期使 用較為安全，可適當選用。臨床醫師接受臨床藥 師會診意見。患者因流產次數較多，堅持繼續妊 娠的意愿十分強烈，完全同意醫師、藥師會診治 療方案。 2019 年 4 月 5 日，行小劑量口服潑尼松 25 mg·d-1及靜滴免疫球蛋白 400 mg·kg-1·d-1聯合 治療，同時外用尿囊素乳膏涂擦治療。治療 3 d 后， 患者面部、頸部、軀干、四肢仍有明顯新發皮損， 經與患者充分溝通后，予停止潑尼松聯合免疫球蛋 白沖擊治療。 2019 年 4 月 9 日，予英夫利昔單抗 300 mg 靜 脈注射治療。治療過程中給予患者心電監護，同 時密切關注患者在輸注過程中有無不適。患者輸 注過程順利，未出現畏寒、發熱；無頭痛、頭暈； 無胸悶、氣促；無惡心、嘔吐等不適，胎心率處 于每分鐘 142~152 次。 2019 年 4 月 11 日，患者訴皮損處瘙癢，輕微 疼痛，精神尚可，飲食尚可，睡眠一般，二便正 常。無畏寒、發熱；無頭暈、頭痛；無心慌、胸 悶；無腹脹、腹痛等不適。查體：胎心率主要波 動在每分鐘 146~152 次，面部、頸部、軀干、四 肢見彌漫性紅斑，形態不規則，紅斑融合成片， 紅斑上可見糠秕樣鱗屑、淡黃色膿痂，雙手指、 足趾指甲增厚、渾濁。血生化檢查回報示：血常規 示白細胞計數 11.76′109 ·L-1 ；中性粒細胞計數 10.55′109 ·L-1 ；血降鈣素原示正常；血尿素氮 2.1 mmol·L-1 ；血肌酐29 μmol·L-1 ；血鉀3.33 mmol·L-1 。 患者已完成首次英夫利昔單抗靜滴，輸注順利， 無不良反應發生。患者完成英夫利昔單抗首次治 療后，膿皰逐漸消退，皮損逐漸恢復正常。 2019 年 4 月 24 日，患者訴面部潮紅，雙眼周 邊紅腫，精神、飲食、睡眠尚可，二便正常。無 畏寒、發熱；無頭痛、頭暈；無胸悶、氣促；無 腹痛、腹瀉等不適。查體：面部潮紅，雙眼周邊 紅腫；軀干、四肢見淡紅斑，表面覆有少許皮屑， 皮膚干燥；雙手指、足趾指甲增厚、渾濁。實驗 室檢查結果回報示：血沉 35 mm·h-1 ；血常規、C 反應蛋白、大小便常規及大便隱血均正常；肝腎 功能、血糖、血脂、風濕 2 項、心肌酶、電解質、 免疫 5 項、結核桿菌抗體均正常；心電圖示正常。 患者于 2019 年 4 月 24 日在心電監護下進行 第 2 次英夫利昔單抗靜滴治療。治療過程中血壓 波動在 91~94/58~64 mmHg ，胎心率每分鐘 146~150 次，呼吸正常，輸注過程順利，患者無頭 中國現代應用藥學 2020 年 12 月第 37 卷第 23 期 Chin J Mod Appl Pharm, 2020 December, Vol.37 No.23 ·2909· 痛、頭暈；無心慌、胸悶；無皮疹、瘙癢等不良 反應。患者順利輸注完畢后，要求出院，準予出 院。臨床藥師告知患者用藥期間可能會增加感染 的風險，應避免去公眾場所，保持室內空氣流通， 注意休息和保暖，定期做婦科產檢及羊水穿刺， 排查胎兒畸形可能，同時加強電話隨訪和門診復 診。要求患者 4 周后按時進行第 3 次英夫利昔單抗 靜滴治療。 患者于第 2 次英夫利昔單抗治療結束 4 周后， 按時回院復診，與臨床醫師、臨床藥師溝通后， 確認病情穩定，考慮藥物對胎兒的影響，決定不 進行第 3 次英夫利昔單抗靜滴治療，于 2019 年 8 月 31 日在當地醫院，順產分娩出一健康男嬰，嬰 兒全身骨骼未見畸形，心臟彩超示心臟形態結構 及瓣膜活動未見異常。臨床藥師告知患者，要求 嬰兒在出生 6 個月后方可接受活體疫苗。患者接 受建議。