乙肝防治指南更新：盲目換藥更易導致耐藥

　　


　　時隔五年，《慢性乙型肝炎防治指南》終于得以更新。12月10日，2010年版《指南》（以下簡稱新《指南》）在京發布。相較于2005年首個《指南》（以下簡稱舊《指南》），新《指南》在乙肝治療用藥方面也提出了更為規范和具體的要求。

　　關鍵詞 疫苗

　　劑量針次因人而異

　　和舊版一致，新版《指南》依舊強調接種乙肝疫苗是預防HBV（乙型肝炎病毒）感染的最有效方法。不過，此次在接種疫苗的推薦劑量上，因不同人群而有所區別。

　　中華醫學會肝病學分會主任委員賈繼東介紹，新《指南》中特別強調乙肝疫苗首針注射的時間和注射的劑量。他表示，嬰兒應在出生24小時內（最好在出生后12小時）接受10微克劑量的乙肝疫苗注射。這樣可以顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。而此前嬰兒首針注射的乙肝疫苗多為5微克。

　　此外，新《指南》還指出，對新生兒時期未接種乙肝疫苗的兒童應進行補種。成年人接種乙肝疫苗，劑量上應選擇20微克。

　　此次《指南》更新的部分還有對于免疫功能低下者或者對乙肝疫苗無應答者（不產生抗體）應增加疫苗的接種劑量和針次，推薦劑量為60微克/針。至于針次，專家指出，對3針免疫程序無應答者可再接種3針。

　　賈繼東表示，一般來說，接種乙肝疫苗后有抗體應答者的保護效果至少可以持續12年，因此一般人不需要進行監測或加強免疫，但對如免疫功能低下者、易發生外傷者等高危人群，仍建議定期監測，必要時可給予加強免疫。

　　關鍵詞 停藥

　　停藥標準更嚴格

　　舊《指南》確立了抗病毒治療的基礎地位。５年來抗病毒治療在慢性乙肝臨床中得到廣泛認可，提高了我國乙肝防治總體水平。關于治療部分，新指南繼續強調抗病毒治療的作用，但更加強調適應證，也更加明確長期治療的概念。

　　賈繼東介紹，新《指南》與舊版相比，抗病毒治療的一般適應證基本一致，只要有適應證且條件允許，就應進行規范的抗病毒治療，同時提出了明顯的纖維化也需進行抗病毒治療。

　　新《指南》中有關抗病毒治療藥物中的核苷（酸）類似物的療程和停藥標準也做了相應的修改。賈繼東介紹，拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定的療程更長了，在達到HBV DNA（乙肝病毒的脫氧核糖核酸，即乙肝病毒基因）低于檢測下限，ALT（丙氨酸轉氨酶）正常后，至少再鞏固一年半（經過至少3次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達兩年半者，方可考慮停藥。

　　中國第二軍醫大學上海長海醫院感染科主任萬謨彬教授指出，根據調查，有相當部分患者存在“三不”：即不按標準停藥，不按規則服藥，不按醫囑換藥。有的患者用藥后多次檢查病毒陰性，肝功能正常，就自行停藥，結果病情復發，前功盡棄；有的患者盡管沒有停藥，但三天打魚，兩天曬網，也會導致藥物療效不穩定，甚至出現病毒反跳。

　　關鍵詞 選藥

　　時機和藥物并重

　　乙肝治療用藥容易出現耐藥，是讓乙肝患者最頭疼的一件事。很多患者在因為使用某一個核苷（酸）類藥物發生耐藥后，改用其他的同類藥物來嘗試，事實上，這種做法很可能會導致患者出現多種苷（酸）類耐藥的變異株，也就是同時對多種藥物耐藥。

　　萬謨彬表示，有的患者聽說哪種藥效果好就自行改用藥物，結果自行換藥不僅沒提高療效，反而加速了耐藥，還可能引起病情惡化等嚴重后果。

　　為了規范乙肝抗病毒治療，新《指南》強調，以不同人群治療前的病毒水平進行分類，定期監測，根據應答情況決定是否調整治療方案，可有效提高治療效果。專家介紹，以拉米夫定為例，選擇病毒水平低的患者，開始拉米夫定治療。如果24周乙肝病毒在10的三次方以上，應及時換藥或聯合阿德福韋酯治療，可有效預防耐藥，提高療效。專家強調，優化治療就是時機和藥物的選擇，在正確的時間做正確的事情，為規范乙肝抗病毒治療提供依據。