患兒，楊某，男，2歲8個月，乳牙逐漸松動，伴反復高熱、皮疹1年余。檢查：全身散在淡紅色斑丘疹，以頭皮發際部、胸部為主，枕部及雙側頸部可捫及2～3枚鴿蛋至蠶豆大小的淋巴結，右側腭顳骨有一大小約1 cm×1 cm，缺如雙側耳道流膿，55、74、75、85松動Ⅲ度，54、62、63、65、71、72、81、82、83松動II度，73缺失，74移位；55腭側牙齦紅腫，余無特殊。
血常規示：白細胞計數（WBC）：12.71G/L↑（3.90～10.80）；中性粒細胞百分比（Neut%）：27.7%↓（50.00～70.00）；中性粒細胞絕對值（Neut）：7.93G/L↑（1.95～7.56）；紅細胞計數（RBC）：3.21T/L↓（4.00～4.50）；血紅蛋白（Hb）：84.00mg/L↓（115.00～152.00）。
行左、右上肢全長正位X平片、雙下肢全長正位X線平片、胸部矢狀面重建CT圖像（圖1）示：右股骨下段、右側肩胛骨、左側肱骨橈骨上段及胸椎椎體內多發溶骨性骨質破壞。
圖1 X線平片及胸部矢狀面重建CT圖像。A：左上肢全長正位片；B：右上肢全長正位片；C：雙下肢全長正位片；D：胸部矢狀面CT重建
CBCT圖像（圖2）示：右眼眶外壁、右顴弓、右髁突、左側顳骨可見骨皮質不連續，骨質破壞吸收。雙側上頜竇不對稱，右上頜竇密度不均，軟組織密度為主，右上頜竇下壁骨壁消失。16、54、55，64、65，74浮立，26、64、65，55，75牙囊破壞。73先天缺失。74、75牙槽骨呈弧形吸收至根尖的根方，骨組織邊緣不規則、銳利，骨皮質變薄，左下頜骨體、支溶骨性病變，可見明顯骨膜反應。
圖2 CBCT圖像。A：CBCT全景片；B：顱底蝶骨骨質破壞吸收；C：顱底骨質硬化增生；D：顳骨骨質破壞缺損；E：右顳骨缺如；F：右顴弓不連續，骨質破壞；G：右髁突骨皮質不連續，骨質破壞吸收；H：右上頜竇下壁骨質缺失，牙齒浮立，牙囊破壞；I：右眼眶外側壁、顴骨缺失；J：左側顳骨破壞吸收
（左胸壁）皮膚病理活檢：增生的組織細胞樣細胞S-100+，CD117+/－，CD3+（個別），CD20－，CD3+（少數），MPO－，CD163+（部分），CD68+（部分），HMB45－，CD1a+，Langerin+，Ki67陽性約20%。Eber原位交叉陰性，陰性對照未見陽性信號（圖3）。病理診斷：（左胸壁）皮膚朗格漢斯組織細胞增生癥。治療：該患兒最后于我院兒童血液科收入院，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、喜炎平級苯唑西林鈉消炎，使用甲氨蝶呤、硫酸長春新堿、醋酸潑尼松龍化療；我科予基礎口腔潔治，康復新含漱，全身病情好轉后出院。
圖3 皮膚病理活檢（免疫組化，×100）。A：S-100蛋白呈陽性表達；B：CD1α蛋白呈陽性表達；D：Langerin蛋白呈陽性表達
討論
Lichtenstein于1953年提出將以組織細胞增殖的一系列臨床病理學疾病（例如伴有嗜酸性粒細胞，淋巴細胞，漿細胞和多核巨細胞的細胞）統稱為朗格漢斯細胞組織增多癥（LCH）。雖然LCH的病因和發病機制尚不清楚，但是目前有兩種假說被廣泛接受，一種認為是由于免疫調節的異常引起的疾病，另一種則認為是一種腫瘤增殖疾病。
過去根據病變范圍及嚴重程度將LCH分為嗜酸性肉芽腫、Hand-Schuller-Cristian病、Letterer-Siwe病3種類型，新近提出的LCH分類為2類：非惡性疾病（例如單灶性或多灶性嗜酸性肉芽腫）和惡性疾病（包括Letterer-Siwe病和組織細胞淋巴瘤的變體）。
本病例中，患兒發病年齡為3歲以內，病程為亞急性，出現持續的高熱，腹部和胸背部的大面積皮疹，貧血，口腔內表現出乳牙松動，頸部及枕部淋巴結腫大，影像表現為顱骨內多處界限清楚的溶骨性破壞及多處長骨明顯的骨質破壞，均符合Letterer-Siwe病的表現。LCH多發生于口腔，發病率約77%，口腔中可表現為骨損害、黏膜損害以及牙周損害，這些可以是LCH的首先或唯一的臨床表現。該患兒最早出現牙齒無明顯誘因松動，不愿咀嚼硬食的癥狀，后期出現多數乳牙松動加重和牙槽骨損失的癥狀以及73早失類似于晚期牙周病癥狀，應與重度牙周病相鑒別。
因此，在乳牙列階段初始兒童出現不明原因的進食不適，破壞性牙周炎，牙齒異常移動性或早失，口腔醫師對疑似患者應進行相關的影像檢查。兒童頜骨LCH多發于下頜骨，其中又多發于下頜角區，CT影像表現為該處的均勻軟組織密度影，呈穿鑿樣或地圖樣破壞，骨髓腔內可成“貝殼狀”壓跡。骨損邊緣可有明顯的骨膜新生骨，形成“袖套征”，但僅有輕微的邊緣骨硬化帶。并且LCH在牙槽骨中會出現典型“勺形舀出狀”樣損害，這種損害始于牙槽嵴下根分叉或牙根中部的部位，導致牙齒在影像學上看起來像是漂浮在空氣中，稱之為“浮牙征”。
影像學有助于對LCH的診斷。國際組織細胞協會2009年發布了基于目前治療LCH最佳實踐的評價和治療指南，一般來說，可用的治療選擇包括手術切除局部骨病變，化療和放射的組合。然而，兒童患者特別是在5～6歲的患者，放射治療可能嚴重影響發育中的牙齒和顱面骨骼，并對智力發育產生不利影響。因此，放射治療不建議作為首選，更保守的藥物治療是首選。在口腔的LCH病例中，應盡可能保存患牙和牙周組織。