含牙囊腫是發生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠面之間出現液體滲出而形成，可來自1個牙胚（含1顆牙），也有來自多個牙胚。囊腫直徑超過2 cm時可能出現面部腫脹或牙齒移位。乳牙的根尖周炎可引起繼承恒牙的含牙囊腫，本文報道1例乳牙根管治療后繼承恒牙大型含牙囊腫病例，采用拔除乳牙開窗減壓聯合改良間隙保持器的治療方法，保留了恒牙牙胚，取得了良好的臨床效果。
1.病例資料
患兒男，7 歲，以“右下面部腫脹伴疼痛1 周余”為主訴于2017-04-01來我科就診。患兒家長述患兒2年前曾因右下后牙疼痛于我科行85根管治療，近1周發現右下面部腫脹伴疼痛，無麻木，進食后無明顯變化。未經特殊處理，癥狀逐漸加劇。專科檢查：口腔頜面部雙側不對稱，右下面部腫脹明顯，皮膚潮紅，質硬，局部壓痛明顯，無波動感。雙側顳下頜關節區無壓痛及彈響，開口度、開口型正常。
84、85、46唇側牙齦明顯隆起，稍紅，前庭溝變淺；隆起部分質硬，觸壓痛，邊界欠清，活動度差。口內混合牙列。85 面大面積樹脂充填體，探痛（-），叩痛（+），Ⅰ～Ⅱ度松動。體位試驗陰性。曲面體層片顯示：85根部圓形透射區，邊緣清晰整齊，囊腔內含有45牙胚，范圍波及46近中牙根和44牙胚（圖1）。
臨床診斷：45含牙囊腫。處理方案：局麻下拔除85，生理鹽水沖洗囊腔，至內容物全部溢出。碘仿紗布條塞至囊腔填充倒凹，硅橡膠取下頜及對印膜。制作活動式囊腫牙塞（圖2），85膠塞方與對建立咬合，組織面延伸至囊腔5 mm。碘仿紗布條留于囊腔，1周后復診取出。佩戴活動式囊腫牙塞。囑日夜佩戴，進食后摘下流水沖洗，漱口后戴入，早晚摘下后刷牙，并清洗。治療后2個月復查，患兒右下面部腫脹消除，無明顯異常，口內可見囊腫開口縮緊，牙齦上皮圍繞膠塞形成頸環。曲面體層片示囊腔面積明顯縮小（圖3）。
治療后4個月復查，口內狀況同2個月前，曲面體層片示囊腔面積繼續縮小（圖4）。治療后8個月復查，口內可見牙齦上皮完全覆蓋，曲面體層片示囊腔消失，骨質密度接近正常，45牙胚上浮（圖5）。再次硅橡膠取下頜印膜，制作固定絲圈式間隙保持器。治療后12個月復查，45早萌，可見牙冠面露出牙齦，牙冠偏遠中面牙釉質發育不全，無明顯松動，叩痛（-）。處理：備洞，玻璃離子充填。曲面體層片示囊腔消失，骨質密度接近正常，45牙根稍伸長（圖6）。
治療后18個月復查，拆除固定絲圈式間隙保持器。曲面體層片示囊腔消失，骨質密度恢復正常，45牙根明顯發育伸長（圖7）。治療后22個月復查，45牙冠自行調整至正常萌出方向，曲面體層片示45牙根繼續發育伸長，根周可見正常連續均勻低密度影像（圖8）。
2.討論
乳牙根管治療是乳牙牙髓根尖周病的常用治療方法，但由于乳牙根管系統復雜，且常處于牙根破骨吸收活躍期等原因，增加了乳牙根管治療的失敗率。乳牙根管治療后其繼承恒牙出現大型含牙囊腫的病例，國內外均罕見報道。我們推斷繼承恒牙出現含牙囊腫的原因可能為：（1）患牙本身的根尖周炎未得到控制，繼續深入發展引起繼承恒牙囊腫形成；（2）根管治療過程中治療器械超預備損傷恒牙牙囊，或將根管內的感染物及根充物推出根尖孔直接刺激繼承恒牙牙囊，乳牙生理性根吸收是由牙囊作為啟動子參與調控牙槽骨、牙根的吸收與改建，一旦牙囊受到破壞很可能引發病理性破骨機制，導致大型囊腫的發生。
這提示我們乳牙根分叉病變的治療不宜過于保守，根管治療后須定期復查，檢查根周病變是否愈合及恒牙胚的發育情況。如發現治療失敗應及時拔除乳牙，避免波及恒牙牙胚。含牙囊腫多發生于兒童混合牙列期，是兒童口腔科較常見的疾病之一，發病率為3.56%～8.64%，是由于牙齒在牙冠或牙根形成之后，在縮余秞上皮與冠面之間出現液體滲出而形成含牙囊腫，其組織病理學表現主要為：鱗狀上皮呈假性上皮瘤樣增生（46%）伴急性和慢性炎癥浸潤（75.6%）。
含牙囊腫發病初期階段不產生任何自覺癥狀，發病進程緩慢，不易被發現。以后的治療通常行囊腫手術摘除，同時拔除囊腫內恒牙胚。近年來保留繼承恒牙為主的治療手段是開窗引流使囊腫縮小或吸收，促使頜骨、牙槽骨再生，使恒牙的牙根繼續發育，最后達到保留恒牙正常萌出的目的，包括拔除乳牙開窗術造瘺、負壓吸引術、開放填塞術、開窗減壓術后應用阻塞器、袋形術等方法。Meta分析顯示，保守的負壓吸引術對于治療含牙囊腫顯著優于直接摘除法。
開窗減壓術治療具有手術操作簡單、用時較短、術中創傷較小、風險小、費用少等優點，但也存在療程過長、術后沖洗換藥次數較多、食物殘渣易滯留、部分囊壁組織存在殘留等缺點。本病例采用了開窗減壓術合并使用活動式囊腫牙塞及固定絲圈式間隙保持器的方法，保留了患兒頜骨的完整性，恢復了咀嚼功能，頜骨膨隆改變隨囊腫縮小逐步恢復。
活動式囊腫牙塞制作簡單，隨著頜骨生長僅需少量調磨，待患牙萌出后再改用固定絲圈式間隙保持器，有效減少了就診次數，維持了缺牙間隙及持續減壓引流效果，便于患兒自我清潔，避免了患兒因缺牙而造成的心理困擾。開窗減壓術合并使用活動式囊腫牙塞及固定絲圈式間隙保持器的方法，是一種安全可靠、能有效治療兒童大型含牙囊腫的方案。但該方案不適用于遵醫囑能力較差的患兒，在前牙區使用活動式囊腫牙塞時，也應視具體情況添加人工牙，進一步恢復患兒牙列的美觀。