1.病例資料

1.1 一般資料

患者女性，40歲，身高155 cm，體重76 kg，BMI31.6 kg/m2，因“腰痛伴右下肢疼痛8個月余”入院。既往2010年因風濕性心臟病在我院行人工二尖瓣機械瓣膜置換術，術后口服華法林（生產批號：20171095，Orion Corporation，芬蘭）抗凝，患者自訴心臟術后恢復良好。入院診斷：① 腰5/骶1椎間感染；② 人工二尖瓣置換術后。

1.2 術前訪視

術前檢查：體溫38.7 ℃，心率94 次/min ，呼吸頻率18 次/min，血壓125 mmHg/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 96%。患者無心慌、胸悶和呼吸困難，術前已停用華法林，使用低分子肝素（生產批號：J20180036，Sanofi-Aventis France，法國）橋接抗凝13 d，復查凝血國際標準化比值（international normalized ratio, INR）0.89，心臟超聲示：人工二尖瓣置換術后，左房增大，人工二尖瓣位置正常，三尖瓣、主動脈瓣局限性反流，射血分數（ejection fraction,EF）73%。擬在全身麻醉下行經后路腰5/骶1病灶清除+髂骨植骨融合內固定術。

1.3 麻醉操作與術中處理經過

患者入室后開放兩路外周靜脈通路，常規監測心率105 次/min，血壓101 mmHg/60 mmHg，SpO2 93%，行左側橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。給氧去氮5 min后開始誘導：分別給予患者咪達唑侖（生產批號：20181108，江蘇恩華藥業有限公司）3 mg、依托咪酯（生產批號：18103035，B.Braun Melsungen AG Mistelweg 2.12357 Berlin，德國）14 mg、舒芬太尼（生產批號：81A11101，宜昌人福藥業有限責任公司）20 μg，意識消失后靜脈注射羅庫溴銨（生產批號：181102，浙江仙琚制藥股份有限公司）50 mg，使用肌松藥物2 min后氣管插管。全身麻醉誘導過程中有創動脈血壓波動在98~116 mmHg/58~70 mmHg，心率89~110 次/min。

麻醉維持：2.5%七氟醚（生產批號：17121531，上海恒瑞醫藥有限公司）、持續泵注瑞芬太尼（生產批號：80A10191，宜昌人福藥業有限責任公司）0.2 μg·kg?1·min?1。體位變換為俯臥位后患者血壓波動在70~80 mmHg/45~52 mmHg，心率維持90~100 次/min。當SBP<90 mmHg時靜脈注射去氧腎上腺素（生產批號：07180801，上海和豐制藥有限公司）20 μg，血壓不能維持，持續0.5 μg·kg?1·min?1靜脈泵注維持血壓90~105 mmHg/50~65 mmHg，心率80~103 次/min。

術中手術醫師在打開椎板行椎管減壓過程中出現一過性心率驟升至170 次/min，血壓下降至72 mmHg/49 mmHg，停止操作1 min后恢復，手術醫師隨后行椎管減壓、取髂骨、cage植骨植入和椎體融合直至手術結束。術中給予6%羥乙基淀粉130/0.4（生產批號：81LM202，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）10 ml·kg?1·h?1及復方電解質（生產批號：TL8112211-2，四川科倫藥業股份有限公司）10 ml·kg?1·h?1，晶膠比為2∶1。手術歷時4 h，液體總入量1 950 ml，排尿量900 ml，出血量200 ml。

術畢患者恢復仰臥位，血壓122~148 mmHg/64~89 mmHg，停用血管活性藥物，20 min 后患者清醒，心率132~155 次/min，帶氣管導管呼吸頻率23~30 次/min，SpO2 95%~99%，聽診雙下肺聞及濕啰音，吸出少量粉紅色痰液，予以頭高位，呋塞米（生產批號：1804114，河南潤弘制藥股份有限公司）10 mg靜脈推注，西地蘭（生產批號：170603，成都倍特藥業有限公司）0.2 mg稀釋至20 ml緩慢靜脈推注，嗎啡（生產批號：180610-2，沈陽第一制藥有限公司）5 mg靜脈推注，右美托咪定（生產批號：1811121，四川國瑞藥業有限責任公司）0.4 μg·kg?1·h?1 持續泵注鎮靜，帶氣管導管送入ICU。

1.4 術后情況

入ICU后復查床旁胸片示：雙肺感染，肺水腫待排，心影不大。心臟彩超示：左房增大，人工二尖瓣位置正常，后瓣未見明顯擺動，瓣口流速明顯增快。D二聚體：8.15 mg/L。處理措施：持續鎮靜、血管活性藥物維持循環、利尿劑降低心臟容量負荷。術后6 h 患者心功能急劇惡化，血壓下降，心率減慢至30 次/min，予以腎上腺素（生產批號：180201，重慶迪康長江制藥有限公司）1 mg靜脈推注、胸外心臟按壓搶救，患者心率和血壓恢復。術后8 h患者再次出現心率、血壓持續下降，搶救治療。最終，患者因急性心功能衰竭搶救無效死亡。

2.分析與討論

心臟瓣膜置換術后的患者再次手術的風險明顯增加，包括術中出血、血栓形成、卡瓣、急性心力衰竭等。目前尚未見文獻報道關于瓣膜置換術后患者行腰椎手術的風險和并發癥，結合本例患者術前心臟超聲、INR值及病情變化過程，血栓形成導致卡瓣的可能性大。以下將從四個方面進行討論：

第一，體位因素。患者是經后路的腰椎手術，需要俯臥位完成，俯臥位時患者的心臟指數和左室順應性降低。原因是靜脈回流受阻和胸腔壓力增加，且這種改變與患者的年齡、BMI、心臟或呼吸系統疾病呈正相關性。該患者BMI 31.6 kg/m2，俯臥位（使用U形墊）時腹腔及胸腔壓力增加，從而導致靜脈回流受阻，回心血量減少進一步使血壓降低。

第二，麻醉因素。術前禁飲使血液黏滯度增高，麻醉及手術過程中兒茶酚胺釋放增加，會導致患者的血液流變學改變，促進血小板聚集，從而加速血液凝固。此外，全身麻醉使髂靜脈的血流減少50%、外周血液淤積，也有導致血栓形成的風險。該患者術中低血壓時間較長，易致血液淤積，是血栓形成的高危因素。

第三，手術因素。術中骨科醫師在進行椎體操作中發生脂肪微小栓子入血可能，但術中未使用經食管超聲檢查，不能明確。第四，患者因素。既往有瓣膜置換手術史，且BMI高。在手術結束仰臥位時，患者出現急性心力衰竭、肺水腫的表現，床旁心臟超聲提示人工二尖瓣后瓣未見擺動，明確是卡瓣。卡瓣是瓣膜置換術后發生的最嚴重且病死率較高的并發癥，血栓形成導致的人工瓣膜障礙病死率接近10%。導致卡瓣的常見原因包括不規律抗凝或抗凝不足引起的血栓形成和瓣膜周圍組織過度生長覆蓋瓣周或瓣口的瓣膜組織翳。

血栓形成發生部位主要在左心房，導致二尖瓣功能障礙為主，而瓣膜組織翳發生以主動脈瓣居多。因此，瓣膜置換術后患者需常規抗凝治療，抗凝指標INR值維持在1.5~2.5較為適宜，而該患者腰椎術前INR值0.89，明顯低于目標值，有血栓形成的高風險因素。卡瓣首先的診斷方法是經食管心臟超聲，能從不同角度清晰顯示人工瓣膜，可明確人工瓣膜功能異常的原因和人工瓣瓣周的病理改變，還可通過對俯臥位患者心臟瓣膜功能、心室壁動度、心房充盈程度快速評估，從而減少術中低血壓的持續時間，改善患者預后。

若存在經食管心臟超聲檢查禁忌證，也可使用經胸心臟超聲觀察機械瓣的位置、瓣葉的活動角度，以及通過測量跨瓣壓差來判斷是否有機械瓣膜功能異常。卡瓣患者再次瓣膜置換手術的病死率超過30%，病情危急、全身狀況急劇惡化的患者手術風險將成倍增加。

總結經驗教訓：

① 人工機械瓣膜置換術后患者是血栓形成的高風險人群，術前需評估外科手術部位、出血風險的大小來決定術前是否停用抗凝藥物。若術前停用抗凝藥物需使用低分子肝素橋接治療，可降低患者圍手術期發生血栓形成的風險。橋接治療時間≥5 d時需要監測INR值并維持在1.5~2.0，預防術中出血的同時避免因替代抗凝不足導致血栓形成。同時，對于人工機械瓣膜置換術后大于5年的患者，術前是否需要常規增加經食管超聲檢查，以充分評估瓣膜功能和瓣周的病理改變，需要更多的臨床研究來證實。

② 瓣膜置換患者需俯臥位手術時，要考慮體位對心功能和胸腹腔壓力的影響，俯臥位患者靜脈回流受阻會增加血栓形成的風險。俯臥位對人工瓣膜的功能是否有直接影響，有待于更多的病例數據驗證。

③ 對于手術時間長、BMI高、有血栓形成可能的患者，在麻醉后放置食管超聲對心臟血流、瓣膜功能及瓣周情況進行實時監測，從而有利于早期診斷和治療。

④ 臨床上，若心臟瓣膜置換術后患者出現呼吸困難、心慌胸悶不適等癥狀時，應考慮卡瓣可能，及時進行超聲檢查明確病因并早期采取治療措施，從而最大程度降低患者的病死率。另外，骨科手術中椎體或長骨干操作時，脂肪栓塞的可能性也要考慮。