肺結核中10%～40%并發支氣管結核，而90%支氣管結核伴有程度不一的支氣管狹窄。良性氣道狹窄是肺臟介入治療病學中的常見疾病之一，臨床操作中一般根據臨床影像學、支氣管鏡、超聲檢查等各方面資料，評價氣管狹窄的程度、范圍、病變性質及氣管支撐結構的情況，制定個體化治療介入方案。
傳統的支氣管鏡介入治療在表面麻醉下進行，患者意識清醒、氣道刺激大，易引起劇烈咳嗽、屏氣、躁動，患者較痛苦，并增加操作難度、出血風險，手術時間延長，嚴重者可導致生命體征劇烈波動，引起心腦血管意外。我科收治氣管狹窄患者1例行球囊擴張支架植入術共3次全身麻醉，現將氣道管理體會報道如下：
1.病歷摘要
患者女，17歲，55kg。主因“咳嗽、咳痰2年”，診斷“肺結核”，經抗結核治療好轉。后患者仍有間斷咳嗽，入院前一月復查CT發現病灶較前進展，為進一步診治，2017年2月15日門診擬“耐多藥肺結核”收住我院。
CT胸部平掃：右肺上葉支氣管顯示不清，中間支氣管狹窄，右肺上葉不張，兩肺下葉及右肺中葉多發結節斑片。纖維支氣管鏡檢查：氣管通暢，氣管環清晰可見；隆突變鈍，右主支氣管開口幾近閉合，管壁軟化、塌陷，氣管鏡可進入，右上葉支氣管開口消失，中間支氣管黏膜充血、管腔輕度狹窄，右中、下葉支氣管基本通暢；左側各級支氣管通暢。擬行右主支氣管狹窄球囊擴張術。
常規禁飲、禁食，術前30分鐘肌內注射阿托品0.5mg。入室后常規開放外周靜脈，行橈動脈穿刺置管，常規監測有創MAP、心率、心電圖、SpO2及腦電雙頻指數（BIS）。麻醉前靜脈滴注甲潑尼松龍200mg、氨茶堿250mg，預防氣道應激反應。靶控輸注丙泊酚2～3μg/ml、瑞芬太尼2ng/ml誘導，BIS＜50時靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg；1分鐘后置入Igel（3號）喉罩，接三通連接管，一端連接呼吸機進行機控呼吸，另一端用于氣管鏡進出。待麻醉滿意后，支氣管鏡由三通連接管密封帽端口進入，經喉罩及聲門進入氣管、支氣管到達病灶部位，鏡下利多卡因逐段噴灑咽喉表面及氣管內麻醉。若遇SpO2明顯下降，將支氣管鏡適當退至聲門外暫停操作，必要時可適當增加機控潮氣量和/或呼吸頻率，待SpO2回升后繼續手術。
以10mm直徑球囊于右主支氣管擴張，每次2分鐘。術中監測呼末二氧化碳分壓，采用全憑靜脈維持麻醉，BIS控制在40～60。全身麻醉喉罩插管下行球囊擴張治療2次，療效不佳，擇日行右主支氣管硅酮支架植入術。患者入室后同上述麻醉處理誘導，先經口插入5號加強型氣管導管保障通氣。后經口插入12mm硬質支氣管鏡（德國Karl Stroz公司），鏡體前段抵達聲門后拔出氣管插管，硬質支氣管鏡插入氣管，側孔連接高頻通氣（江西特力麻醉呼吸機），設置呼吸頻率60～100次/min，潮氣量100～200ml，氣道壓力10 cmH2O。
術中硬質支氣管鏡插入右主支氣管困難，調整角度后仍無法插入。更改手術方案：在纖維支氣管鏡下，放置可回收金屬網眼支架，遂拔出硬質支氣管鏡。改Igel（3號）喉罩通氣支持下，行電子纖維支氣管鏡下操作。經電子纖維鏡植入引導鋼絲至右下葉支氣管，沿引導鋼絲植入一枚12mm×30mm可回收金屬網眼支架。患者3次手術全身麻醉，術中血流動力學穩定，無缺氧、大出血等并發癥。術畢蘇醒迅速，拔除喉罩后無聲音嘶啞或呼吸道阻塞征象。
2.討論
全身麻醉下行支氣管介入治療需麻醉醫師提供良好的氣道安全保障，氣道管理手段主要通過氣管插管和喉罩，采用機械通氣。采用喉罩建立人工氣道實施全身麻醉，喉罩為上氣道通氣裝置，連接三通連接管、不進入聲門。三通接頭的標準端口與呼吸機連接，麻醉醫師控制呼吸，無須占據患者氣管內空間，可為術者提供足夠的操作空間，用于包括聲門下在內的氣管或支氣管病變的治療，在支氣管介入治療中有較大優越性。
Igel喉罩為非膨脹袖狀氣囊，氣道密閉性較好、通氣管道短、內徑9mm，適合常規的介入操作器械通過。本例球囊擴張2次、1次可回收金屬網眼支架置入術中均采用插Igel喉罩，接三通連接管，一端連接呼吸機進行控制呼吸，另一端用于氣管鏡進出操作方便；采用丙泊酚與瑞芬太尼均為可控性較好的麻醉藥物，靶控輸注技術并配合BIS監測能精確地控制麻醉深度。應用肌松藥使術中咽喉部肌肉松弛，方便手術操作，為術者提供足夠的操作時間和空間，并保證患者的通氣和氧合功能。
本例患者手術順利完成，佐證上述筆者的觀點。通過內鏡下植入各種氣管或支氣管內支架，已成為解決氣管及支氣管狹窄的有效措施。非外科手術下的氣管與支氣管支架植入，主要通過硬質支氣管鏡、纖維支氣管鏡并在X線透視輔助下完成。氣管支架植入術的成功與否，與患者的麻醉處理密切相關，氣管支架植入術不建議使用表面麻醉或局部麻醉。在操作尤其是支架釋放時，患者常會出現強烈刺激性咳嗽，難以耐受、無法較好地配合。
患者氣道疾病的性質和位置是決定麻醉方式的主要依據，所選支架種類及所用器械也是決定麻醉方式的重要因素；硅酮管狀支架多需在全身麻醉下通過硬質支氣管鏡放置，金屬網眼支架可在表面麻醉或局麻下通過纖維支氣管鏡進行。高頻噴射是通氣頻率為正常頻率4倍以上的輔助通氣，噴嘴直接將氣體以不超過解剖無效腔量的潮氣量，按高頻率快速的方式噴入患者氣道和肺內；可在通氣時進行氣道灌洗、吸引，有利于清除氣道分泌物，增加通氣效果。高頻通氣可配合進行氣管手術，既不影響操作又能提供較大的視野優勢。
本例患者決定放置硅酮支架時采用硬質支氣管鏡與高頻通氣相結合的方式，考慮硬質支氣管鏡插入氣管需要一定時間，先經口插入5號氣管插管保障通氣，后經口插入12mm硬質氣管鏡，待鏡體前段抵達聲門后拔出氣管插管，氣管鏡插入氣管，此麻醉氣道管理方法適合內科初學者介入醫生操作的麻醉配合，使硬質氣管鏡插入聲門不受時間限制。