例3男，67歲，吸煙指數800支/年，因“體檢發現雙肺陰影2個月”入院，外院胸片體檢發現雙肺病灶，胸部CT診斷為間質性肺炎，予以阿培南、左氧氟沙星抗感染2周后外院復查胸部CT示雙肺病灶無吸收。本院胸部CT示雙肺上葉片狀影及多發小葉中心分布結節影，小結節排列成環狀，環的中央為密度較低的磨玻璃影，磨玻璃影內亦可見小結節影，呈反暈征樣分布（圖3A～C）。實驗室檢查：血沉21mm/h，T-SPOT試驗陽性，纖支鏡刷檢涂片查見抗酸桿菌，刷檢物培養兩天無酵母菌生長。予以抗結核治療。
圖3A～C為同一患者。雙肺上葉見反暈征，壁及其內磨玻璃區均可見結節影，肺內另可見實變影、腺泡結節及樹芽征
2.討論
2.1臨床特點
Zhan等分析了80例肺結核患者的HRCT表現、臨床癥狀及組織病理學基礎，其中17例患者肺內病灶出現反暈征，該研究將有反暈征的肺結核患者與無反暈征的肺結核患者的臨床資料做了對比研究，結果表明，具有反暈征的患者的吸煙史、結核相關癥狀和并發癥較無反暈征的患者少。作者推測原因可能是免疫狀態好的患者，肺內小葉中心結節更容易聚集成環，組成結節壁。呂巖等分析了45例出現反暈征的初治活動性肺結核患者，認為HRCT上出現反暈征，并且壁及暈環內均可見結節影時應高度考慮活動性肺結核的可能。
何彥俠等回顧性分析了8例CT表現為反暈征的肺結核患者的臨床資料，結果表明此類患者主要發生于年輕人，多免疫力正常，臨床癥狀較輕，結核典型中毒癥狀如發熱、盜汗較少見，痰液及氣管鏡檢查陽性率低，作者建議此類患者應及時穿刺活檢明確診斷。本組3例患者均為免疫正常人群，1例未行抗結核治療時隨訪出現肺內病灶增多，說明為活動性肺結核；有2例患者為體檢發現雙肺病灶，1例合并有胸椎結核，2例患者抗結核治療后，病灶均明顯吸收。
2.2CT表現特點及病理基礎
Marchiori等比較了具有反暈征的12例肺結核和10例COP患者的CT征象，結果顯示所有肺結核患者的反暈征都有結節附壁，而且在83%患者的磨玻璃密度影中也有小結節，而所有的COP患者的反暈征征象中環內、環外均未見小結節。呂巖等分析了323例初治活動性肺結核的患者的CT征象及臨床資料，其中45例（占全部病例的13.9%，占氣腔結節或腺泡結節病例的15.6%）患者可見“反暈征”，高密度的壁及其內磨玻璃密度影區均可見結節影。
本組3例肺結核患者的反暈征均表現為小葉中心結節局部聚集成高密度的環，中央為磨玻璃密度影，且磨玻璃密度影內也可見小結節，與文獻報道相同，有2例患者肺內合并有樹芽征、實變影、鈣化灶等肺結核的常見表現。反暈征在肺結核患者和COP患者CT形態上的差異與其病理基礎相關。肺結核患者的反暈征實際上為小葉中心結節聚集成環，中央磨玻璃密度影為非特異性滲出性炎癥，周圍的結節壁病理上為肉芽腫性結節。而COP患者的反暈征為一實性線樣環包繞磨玻璃密度區，中央的磨玻璃密度影病理基礎為肺泡間質性炎癥和肺泡腔內細胞碎片，實性線樣環的病理基礎為終末氣道管腔內的組織纖維化，即充填于終末氣道管腔的是成纖維細胞，而不是肉芽腫性結節，因此形成了二者反暈征CT形態上的差異。
2.3鑒別診斷
反暈征不是某種疾病特異性的CT征象，此種征象還可出現在多種感染與非感染、腫瘤與非腫瘤性疾病及臨床治療后的肺部改變中。臨床上以COP、肺結核、侵襲性肺真菌感染及結節病最為常見。不同的疾病對應不同的臨床處理決策，因此鑒別診斷顯得尤為重要。盡管反暈征是相對非特異性征象，但肺內的其他表現、臨床癥狀和實驗室檢查對鑒別診斷也很有幫助。
（1）COP：除了反暈征，雙肺支氣管血管束和胸膜下的實變和磨玻璃影也可提示診斷，臨床上患者主要表現為亞急性癥狀，如發熱、干咳、倦怠、食欲減退、體重減輕等；有文獻報道反暈征常出現于COP病程的緩解階段，說明反暈征可能代表疾病正在好轉。患者如果應用類固醇類激素治療病情明顯好轉，可考慮為COP，若恢復時間延長或者在高劑量類固醇應用下復發應排除COP的診斷。
（2）侵襲性肺真菌感染：除了反暈征，CT示肺內出現結節、實變、暈征以及病程中反暈征演變為空洞、空氣半月征，出現胸膜侵犯等，臨床上患者若為嚴重免疫抑制狀態（白血病最為常見）、出現中性粒細胞減少和持續性發熱的情況，通常提示真菌病。有文獻報道，反暈征更易發生在侵襲性真菌性感染的早期階段，并且相比于其他菌屬更常見于肺接合菌病患者（最常見為毛霉菌感染）。侵襲性真菌感染中的反暈征形成的病理基礎可能與肺梗死有關，出血更易出現于梗死區的外周，因此表現為中央密度較低的磨玻璃影及外周高密度環狀影。
（3）結節病：結節病的反暈征與肺結核的反暈征形態很相似，均表現為多發小結節圍繞磨玻璃密度影，呈簇狀、環狀排列，結節病反暈征的結節壁病理基礎為非干酪樣壞死肉芽腫性結節，僅從反暈征的形態上鑒別這兩類疾病很困難，肺內的其他表現及臨床癥狀對鑒別診斷更有幫助。外周淋巴結、肺門及縱隔淋巴結腫大更常見于結節病患者，臨床上結節病常出現于25～45歲中年女性，除肺內浸潤外，患者常伴發眼部、皮膚及淺表淋巴結腫大。
綜上所述，對于免疫力正常的較年輕患者，肺內出現反暈征，且反暈征的壁及內部的磨玻璃區均可見結節，此征象常提示肉芽腫性疾病。若患者不伴有縱隔及雙肺門淋巴結腫大，且肺內合并有腺泡結節、樹芽征等支氣管播散灶時，應高度懷疑活動性肺結核。