肺栓塞（PE）是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，其中最常見的類型為肺血栓栓塞癥（PTE）。國內外人群中PE的發病率約為（100～200）/10萬，是心血管源性死亡的第3位原因。
急性肺栓塞（APE）者90 d病死率可達8.6%～17.0%，甚至高于急性心肌梗死（AMI）。然而，臨床上PE患者缺乏特異性癥狀和體征，甚至完全無癥狀，從而導致漏診、誤診和診斷不及時。報告1例以暈厥、嘔吐、休克為主要表現，后證實為肺動脈主干及分支廣泛性栓塞患者的診治過程。
病例介紹
患者女性，因咳嗽、咳痰4 d于本院門診就診。候診時突發意識喪失，呼之不應，伴抽搐和尿失禁，持續3～5 min后意識轉清，立即送入本院搶救室，血壓（BP）78/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予以升壓、補液擴容、抗感染、化痰等治療1 d后，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉，但仍需多巴胺維持血壓，且出現上腹部不適及嚴重的惡心、嘔吐。患者病程中無頭痛、頭暈、胸痛、咯血、胸悶、呼吸困難等癥狀；既往體健，無慢性病史。
查體：意識清，BP 78/62 mmHg，脈搏88次/min。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音；心率88次/min，律齊，病理性雜音未及；腹部未見異常體征；四肢肌力、肌張力未見異常，生理反射正常，病理征未引出。
輔助檢查結果：
① 動脈血氣分析：pH值7.3，血二氧化碳分壓（PaCO2）22 mmHg，血氧分壓（PaO2）105 mmHg，血糖13.0 mmol/L，血乳酸10.1 mmol/L；
② 血常規、電解質、腎功能、心肌損傷指標均無異常；
③ 肝功能：膽紅素8.2 μmol/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）153 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）159 U/L；
④ 凝血功能：D-二聚體7?600 μg/L；
⑤ 胸部X線：心影增大；
⑥ 頭顱及全腹CT未見明顯異常；
⑦ 心電圖：竇性心律，ST-T非特異性改變；
⑧ 心臟超聲：中度肺動脈高壓伴肺動脈擴張、肺動脈瓣功能性關閉不全（瞬時反流量約7 mL），右心擴大伴三尖瓣關閉不全；
⑨ CT肺動脈造影（CTPA）：雙側肺動脈主干及分支廣泛栓塞；
⑩ 下肢血管彩色超聲未見明顯異常。
治療過程：
PE明確診斷后，結合D-二聚體升高，考慮為PTE，予以阿替普酶50 mg持續靜脈滴注（靜滴）溶栓，溶栓后以肝素和華法林接替抗凝治療，同時給予吸氧、擴容補液、升壓、營養心肌、改善微循環、抗感染、化痰等治療，休克逐漸糾正，惡心、嘔吐癥狀逐漸消失。治療11 d后復查CTPA提示雙側肺動脈栓塞明顯減少。治療13 d后患者出院并繼續口服華法林抗凝治療。
討論
溫镕博住院醫師：
PE是一種致命性心血管疾病。由于栓子的大小、數量、栓塞部位及心肺基礎情況不同，PE患者的表現常缺乏特異性，從而導致漏診和誤診。
研究顯示，PE的臨床癥狀和體征出現頻率由高至低依次為：呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、單側肢體腫脹（24%）、胸骨后胸痛（15%）、發熱（10%）、咯血（8%）、單側肢體疼痛（6%）、暈厥（6%）；但也有部分患者無任何表現，或首發表現即為猝死。
本例PE患者雖然栓塞面積廣泛，但未出現典型的PE "三聯征" ，即胸痛、咯血、呼吸困難，而表現為暈厥、嘔吐、休克等非典型癥狀。因此，臨床上需注意甄別癥狀不典型的PE患者。
對于PE疑診患者，Wells評分和Geneva評分是評估PE可能性的最常用量表，然而本例PE患者在兩個量表中分層均為低度可疑，提示使用這兩個量表評估時均有漏診的可能性。D-二聚體為PE的重要篩查指標，其主要價值在于能排除診斷，尤其低度可疑者。本例患者D-二聚體顯著升高，提示不能排除PE。由此可見，對于臨床表現不典型的PE患者，D-二聚體水平是對Wells評分及Geneva評分的重要補充。
超聲心動圖和CTPA是確診PE的重要手段，本例患者超聲心動圖顯示出右心負荷過重及肺動脈高壓等間接征象，CTPA提示雙側肺動脈主干及分支多處造影"充盈缺損" ，PE診斷明確。
2014年歐洲心臟病學會指南提出，對疑診及確診的PE患者需進行危險分層，根據該指南分層標準，患者出現休克和低血壓、暈厥等癥狀是大面積PE及血流動力學失代償的征象，是早期死亡的高危人群，一經確診，需在抗凝基礎上立即進行肺血管再灌注治療。本例患者經過標準的溶栓及抗凝治療11 d后，復查CTPA顯示PE面積明顯減小，效果顯著。
超聲診斷科季秀鳳醫師：
疑似PE患者的超聲檢查包括超聲心動圖和外周血管檢查兩部分。超聲心動圖不但能夠提供PE的直接征象和間接征象，而且能夠通過肺動脈壓力估測肺血管床阻塞面積。PE的直接征象包括右心系統及肺動脈內血栓回聲，但直接征象陽性率較低，而右心系統負荷過重導致的間接征象在臨床上更為常見。
超聲心動圖還能夠通過肺動脈壓力估測肺血管床阻塞面積，當肺血管床阻塞30%～40%時，平均肺動脈壓（mPAP）約為30 mmHg；當阻塞40%～50%時，mPAP可達40 mmHg；當阻塞50%～70%時，可出現嚴重持續的肺動脈高壓；當阻塞>85%時，可隨時發生猝死。大多數PE患者存在下肢深靜脈血栓形成（DVT），因此，應常規進行DVT篩查。
目前最常用的篩查方法為全下肢及局部靜脈加壓超聲成像（CUS），其診斷DVT的敏感度和特異度分別高達97%和98%。
本例患者的超聲心動圖表現為肺動脈高壓伴肺動脈擴張，右心擴大，三尖瓣關閉不全等右心負荷過重表現，提示PE面積較大，與其CTPA結果相符。患者下肢血管超聲未見明顯異常，提示血栓不一定源自下肢深靜脈，需積極尋找可能來自盆腔靜脈、門靜脈、胰腺周圍靜脈、肝靜脈、上腔靜脈等少見部位的栓子。