2 討論
系統性紅斑狼瘡( systemic lupus erythematosus， SLE) ，是一種累及多系統多器官的自身免疫性疾 病。其中腎臟為 SLE 最常受累的器官，40% ～ 60% 的 SLE 患者起病初即患有狼瘡性腎炎( lupusnephritis，LN) ［1］。狼瘡性腎炎臨床上表現為血尿、蛋白 尿、水腫及腎功能不全等，多伴有面部紅斑、口腔潰 瘍、關節痛等 SLE 臨床表現，而以皮膚紅斑和水皰 為首發癥狀的情況非常罕見。大皰性系統性紅斑狼 瘡( bullous systemic lupus erythematous，BSLE) 是一 種特殊類型少見的重癥 SLE，其出現常提示病情加 重或復發，常與腎臟和血液系統等受累有關。 SLE 患者皮膚發生表皮下水皰有以下幾種可 能: 第一種為 BSLE，其典型損害是緊張性水皰，呈環 形，水皰可發生在紅斑或者正常皮膚。組織病理為 表皮下水皰，以中性粒細胞為主浸潤［2］，直接免疫 熒光示基底膜帶 IgG、IgM、C3、IgA 沉積，其致病抗 原為Ⅶ型膠原抗體［3］; 第二種為角質形成細胞壞死 或基底液化變性導致水皰形成，表現為表真皮出現 界面皮炎和角質形成細胞壞死，直接免疫病理示真 表皮交界處顆粒狀 IgG、IgM 和 C3 沉積［3］; 第三種 為 SLE 合并自身免疫性大皰病: 其一為 SLE 合并線 狀 IgA 大皰性皮病，Tobon ［4］和 Lee ［5］提出線狀 IgA 大皰性皮病是以 IgA 基底膜帶抗體為特征的表皮下 水皰，真皮淺層可見中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸 潤，免疫熒光示基底膜帶 IgA 均質線狀沉積; 其二為SLE 合并皰疹樣皮炎，其臨床和組織病理學特征與 BSLE 相同，但直接免疫熒光顯示顆粒狀 IgA 沉積物 集中在真皮乳頭，其三為 SLE 合并大皰性類天皰 瘡［6］，其為表皮下水皰，真皮淺層是以嗜酸性粒細 胞為主的浸潤，直接免疫熒光顯示 C3 和 IgG 沿真皮 表皮交界處呈線狀沉積，鹽裂實驗顯示免疫熒光位 于水皰頂部。 本例患者沒有面部紅斑、黏膜潰瘍、關節痛等 SLE 的臨床表現，而是以大量尿蛋白、低蛋白血癥、 雙下肢水腫和高血脂的腎病綜合征為表現的 LN 發 病。以環形分布的紅斑和緊張性水皰為首發癥狀， 臨床上容易誤診為線狀 IgA 大皰性皮病、皰疹樣皮 炎、大皰性類天皰瘡等。皰疹樣皮炎直接免疫熒光 顯示顆粒狀 IgA 沉積物集中在真皮乳頭，而大皰性類天皰瘡的抗體沉積在表皮側，從直接免疫熒光結 果可以排除皰疹樣皮炎和大皰性類天皰瘡。線狀 IgA 大皰性皮病是一種以環形水皰為特征的表皮下 水皰病，病理為表皮下水皰，嗜酸性粒細胞和中性粒 細胞浸潤為主，免疫熒光示基底膜帶 IgA 均質線狀 沉積，個別情況可以出現多抗體沉積，抗體沉積以表 皮側為主。本例患者雖以環形水皰為臨床表現，但 直接免疫熒光顯示基底膜帶 IgA、IgG、C3 免疫熒光 強陽性沉積，是多抗體的沉積，并且鹽裂實驗顯示表 皮側和真皮側均有抗體沉積，依據 BSLE 診斷 標 準［7］: ①滿足 SLE 的診斷標準; ②獲得性非瘢痕性 水皰; ③組織病理示表皮下水皰及真皮中性粒細胞 為主的浸潤; ④基底膜帶 IgG 或伴 IgM、C3、IgA 沉 積，最后本病例診斷為 BSLE。 Camisa 等［8］是第一個強調 BSLE 與腎小球腎炎 有潛在聯系的人，他們發現 BSLE 患者沿基底膜區 的 IgA 沉積發生率很高。雖然尚未確定 BSLE 與 LN 兩者相關聯的確切機制，但是越來越多狼瘡腎炎相 關的 BSLE 病例被報道，并且可能是疾病嚴重程度 的標志。Ⅶ型膠原蛋白是 BSLE 的主要靶抗原，Ⅶ 型膠原蛋白并不存在于正常腎小球中，然而Ⅶ型膠 原可以被積極合成并摻入腎小球和或腎小管瘢痕形 成區域中，并且產生針對Ⅶ型膠原蛋白的抗體，就會 形成 BSLE。喬琳等［9］總結了北京協和醫院 BSLE 的臨床資料，發現 BSLE 可作為 SLE 的首發癥狀，也 可在 SLE 病情活動或復發時出現，所有的 BSLE 都 合并 了 臟 器 損 傷，特別是腎臟和血液系統，提 示 BSLE 并不是單純的皮膚型 LE，而是 SLE 的系統性 表現之一。
本病例提示，全身出現緊張性水皰，除了考慮自 身免疫性皰病外，還需要警惕 BSLE 和狼瘡腎炎，需 積極完善血尿常規、自身免疫抗體、免疫球蛋白和補 體以及皮膚和腎臟的病理活檢以避免誤診。 對于 BSLE 的治療，激素和免疫抑制劑如硫唑 嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、羥氯喹均有 效，然而氨苯砜對于 BSLE 大皰樣皮損有顯著療效， 尤其對于激素和免疫抑制劑治療效果不佳者［9］。 但由于目前氨苯砜購藥困難，臨床上較少使用。最 新研究報道，抗 CD20 單抗可治療對于激素、免疫抑 制劑、氨苯砜治療效果不佳者，其機制為減少成熟 B 細胞，從而減少Ⅶ型膠原蛋白抗體的產生［10］。
志謝: 感謝我科技師李文皮膚病理及直接免疫 熒光的制片支持，感謝我院腎病研究所研究員李尚 妹腎臟病理及免疫熒光的制片支持。
參考文獻略。
來源：莫玉蘭,吳瑋,黎兆軍,李定,陳蕾,蔡艷霞,周順婷,謝錦瑩.以皮膚水皰和狼瘡腎炎為首發癥狀的大皰性系統性紅斑狼瘡1例[J].中國皮膚性病學雜志,2021,35(07):780-784.