Caravati首次對糖尿病患者進行胰島素治療后立即出現的神經病變進行描述，并稱之為“胰島素相關性神經炎”。胰島素相關性神經炎多表現為胰島素治療第1個月內患者出現嚴重的神經性疼痛，疼痛癥狀可持續多達6個月左右。目前國內、外報道逐漸增多，在臨床中逐漸被臨床醫師認識和關注。筆者最近診治了1例以胸背痛為表現的2型糖尿病患者,診斷為胰島素相關性神經炎，現報道如下。
病例介紹
患者，男，62歲，“發現血糖升高10年余，口干、多飲2個月”入院，患者10年前因眼部外傷查血糖升高，診斷為2型糖尿病，給予口服降糖藥物治療，具體不詳。近半年規律服用格列齊特80 mg bid、阿卡波糖 50 mg tid，血糖未規律監測。2014年10月體檢查空腹血糖17.0mmol/L，尿常規示尿酮體++++，未在意及進一步診治。2個月前右髂關節外傷后自覺口干、多飲、多尿明顯，2015年2月18日于黃山市人民醫院門診查空腹血糖15.1mmol/L，尿酮體±，尿糖+++，尿蛋白+，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉，無發熱、無咳嗽及咳痰，來黃山市人民醫院內分泌科就診，擬“2型糖尿病酮癥”收入院。發病以來，精神、食欲、睡眠一般，大便正常，小便量偏多，體重減輕，有肢端麻木，有視物模糊，無心悸、胸悶等。既往高血壓病史10年余，服用依那普利降壓，血壓控制尚可。入科查體：體溫36.5℃，呼吸18次/min，脈搏80次/min，血壓140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清晰，精神尚可，呼吸平穩，舌質干，甲狀腺體積不大，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音，心率80次/min，律齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經系統查體未見陽性體征。2014年10月于黃山市人民醫院査空腹血糖17.0mmol/L，尿常規示尿酮體++++，胸片示未見明顯異常。目前診斷：（1）2型糖尿病酮癥。（2）高血壓病。輔助檢查：血常規、肝腎功能、電解質基本正常,HbA1c為12.9%。
治療經過：入院后給予腸溶阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀調脂穩定斑塊、甲鈷胺營養神經及銀杏達莫改善微循環等對癥支持治療，監測血糖波動于11.0-23.0mmol/L，首先給予胰島素泵降糖治療1周，血糖下降至7.0-11.1mmol/L，后換用諾和銳及來得時降糖，最后調整至諾和銳8U 3餐時、來得時20U睡前皮下注射，血糖平穩后出院。出院后繼續應用胰島素個月后出現胸背痛明顯，伴皮膚燒灼感，無心悸胸悶，無咳嗽、咳痰及呼吸困難，胸背部皮膚査體無皮疹，監測血糖波動于7.0-10.0mmol/L，查心電圖及心肌酶譜、肌鈣蛋白、胸部X線、心臟彩超、腹部8超、骨密度檢査均正常，肌電圖顯示雙上、下肢運動感覺神經傳導未見明顯異常，交感皮膚反射輕度異常，F波無異常。組織心內科、呼吸科、骨科、神經內科及皮膚科會診后基本排除急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、帶狀皰疹、骨骼等疾病，給予甲鈷胺0.5 tid口服、α-硫辛酸600 mg靜脈滴注、依帕司他50mg tid口服、加巴噴丁300mg qd→bid→tid 口服等綜合治療2周左右，患者自述胸背痛開始緩解，后逐漸減輕，2個月后疼痛基本消失，監測血糖波動于6.5-9.5mmol/L，復查HbA1c為8.9%。結合患者病史、輔助檢查及治療過程，最終診斷為：（1）2型糖尿病酮癥，胰島素相關性神經炎。（2）高血壓病。
討論
胰島素是糖尿病患者降糖治療中的一個有力武器，胰島素治療相關的不良反應主要為低血糖、體重增加、過敏等，而胰島素相關性神經炎鮮有報道。
Caravati首次報道了1例糖尿病患者應用胰島素治療后出現急性下肢麻木疼痛，停用胰島素后疼痛消失，所以命名為胰島素相關性神經炎。后來研究發現，快速降糖治療可引起急性神經病變，包括嚴格飲食控制及口服降糖藥物。2010年Gibbons和Freeman認為糖尿病治療導致的神經病變更為貼切，而胰島素相關性神經炎一直沿用至今。
快速降糖治療誘發的神經病變目前的發病率及危險因素尚不明確，Gibbons和Freeman定義HbA1c在3個月內改善超過2%出現的急性神經痛為治療誘發的神經病變，有10.9%的糖尿病患者罹患此神經病變，相對于HbA1c無明顯變化的糖尿病患者，HbA1c明顯改善組有更高的急性痛性神經病變風險，而HbA1c無明顯變化組有更高的糖尿病視網膜病變及微量白蛋白風險。以上提示臨床醫師在診療中要重視患者的血糖下降速度，血糖下降過快有可能誘發急性神經病變，但血糖也要盡量達標，避免過早產生糖尿病慢性并發癥。
胰島素相關性神經炎在1型糖尿病、2型糖尿病患者中均可發生，治療前有較髙的HbA1c多在高血糖有效控制后出現急性疼痛，可能與糖尿病時產生的代謝產物有關。Tesfaye等認為與血糖控制過快導致動靜脈分流及新生血管的形成有關，具體機制尚待進一步研究證實。胰島素相關性神經炎引起的疼痛較劇烈，多夜間加重，以下肢遠端、對稱性燒灼痛、刺痛、電擊樣疼痛多見，以胸背部及腹部疼痛較少見，神經電生理無異常或僅僅輕度異常，因劇烈和持續性疼痛，患者往往伴有焦慮、抑郁等精神癥狀。呂瓊和張素華報道1例以腹部疼痛為主的胰島素相關性神經炎。本文病例表現為胸背痛，為燒灼樣及針扎樣剌痛，無明顯四肢麻木疼痛，比較罕見。
最近Wilson等報道了1例新診斷1型糖尿病兒童經過胰島素快速降糖后出現了急性痛性神經病變，通過3個月的營養神經等對癥治療后，疼痛明確改善，顯示了較好的臨床轉歸。本例患者出現急性疼痛后給予加巴噴丁、甲鈷胺及硫辛酸等對癥支持治療后，疼痛1~2個月后明顯緩解，而胰島素相關性神經炎具有自限性，可能需要1~6個月左右，藥物治療效果有待在臨床試驗中進一步證實。
隨著對胰島素相關性神經炎的認識和了解，在臨床工作中需警惕它的可能性。臨床醫師應關注降糖速度，降糖過快或過慢均會產生不良臨床結局，降糖治療中一旦發生急性神經性疼痛，應考慮是否伴有胰島素相關性神經炎，為患者疼痛緩解提供更多的治療手段。大多數胰島素相關性神經炎患者對痛性神經病變特異性治療反應良好，然而該病引起的長期慢性劇烈疼痛可導致患者存在焦慮、抑郁等精神癥狀，同時需加強患者心理疏通，增強戰勝疾病的信心。