肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration,HLD）又稱威爾遜病（WD）[1]，于1912年由威爾遜首先描述，是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節為主的腦部變性疾病。臨床特征為進行性加重的錐體外系癥狀、精神癥狀、肝硬化、腎功能損害及角膜色素環（K-F環），現將臨床上遇到的一例腦部肝豆狀核變性作如下報道。
臨床資料
患者男，17歲，因言語不清1年，震顫半年入院。該患者于1年前無明顯誘因出現說話時吐字不清，精神緊張時吐字不清嚴重，未在意，未系統診治，半年前無明顯誘因出現震顫，表現為自覺雙上肢震顫，雙上肢伸直時震顫明顯，逐漸出現下頜和舌部震顫，緊張時震顫明顯，為明確診治來我院，并收入我科，病程中無肢體麻木、肌肉酸痛，無頭痛、頭暈。該患者近期無感冒病史，無抽搐病史。
入院查體：體溫正常，神清，構音障礙，下頜部、舌部、雙上肢震顫，余顱神經查體無異常，雙側腱反射對稱引出，肌力肌張力正常，項強及克氏癥陰性，雙側病理征陰性。入院后查頭部核磁平掃Flair像提示雙側基底節區、丘腦、四腦室周圍對稱性高信號病灶，如圖1所示。顱腦磁共振波譜分析未見明顯異常。
圖1 頭部核磁示雙側豆狀核、丘腦對稱性長T1長T2異常信號，Flair呈高信號，腦橋及中腦Flair呈片狀高信號
肝膽胰脾彩超（如圖2所示）符合肝損害聲像圖表現，膽囊炎，膽囊增大，膽囊內沉積物。眼科裂隙燈檢查雙眼存在K-F環。
圖2 符合肝損害聲像
血銅藍蛋白<3.0mg/dl，24小時尿銅150ug。肝功、腎功、維生素B1、甲功七項、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒相關檢查未見異常，診斷為肝豆狀核變性。給予排銅、護肝及對癥治療，定期復查24小時尿銅離子。
討論
目前已證實ATP7B基因突變是本病的主要原因，ATP7B基因主要在肝臟表達[1]，表達產物P型銅轉運ATP酶（ATP7B酶）位于肝細胞Golgi體，負責肝細胞內的銅轉運。由于其功能部分或全部喪失，不能將多余的銅離子從細胞內轉運出去，使過量銅離子在肝、腦、腎、角膜等組織沉積而致病。
腦型肝豆狀核變性病理上，腦部以殼核最明顯，其次為蒼白球及尾狀核，大腦皮質亦可受侵。殼核最早發生變性，然后病變范圍逐漸擴大到上述諸結構。殼核萎縮，島葉皮質內陷，殼核及尾狀核色素沉著加深，嚴重者可形成空洞。鏡檢可見殼核內神經元和髓鞘纖維顯著減少或完全消失，膠質細胞增生。
肝臟外表及切面均可見大小不等的結節或假小葉，病變明顯者像壞死后性肝硬化，肝細胞常有脂肪變性，并含銅顆粒。電鏡下可見肝細胞內線粒體變致密，線粒體嵴消失，粗面內質網斷裂。角膜邊緣后彈力層及內皮細胞質內，有棕黃色的細小銅顆粒沉積。
震顫是不自主運動的一種，大多與基底節病變有關，基底節是大腦皮質下一組灰質核團，有尾狀核、殼核、蒼白球、丘腦底核核黑質組成，基底節通過對運動功能的調節主要是通過與大腦皮質-基底節-丘腦-大腦皮質環路的聯系而實現。在這一環路中，尾狀核、殼核接受大腦感覺運動皮質的投射纖維，其傳出纖維經直接通路和間接通路抵達內側蒼白球和黑質網狀部[2]。直接通路為新紋狀體到內側蒼白球和黑質網狀部，間接通路是新紋狀體到外側蒼白球，再到丘腦底核到內側蒼白球和黑質網狀部。基底節傳出纖維投射到丘腦（腹外側核和腹前核），再由此返回到大腦感覺運動皮質，調節皮質的運動功能。該患者主要以言語不清和震顫起病，慢性進行性發展，言語不清表現為緊張時明顯，下頜部、舌部和上肢的震顫均在緊張時嚴重，與患者頭部核磁提示的豆狀核、背側丘腦和中腦背側的病灶相對應，提示銅在腦部各部位的沉積，這種沉積多為對稱性的，并表現出相應解剖部位受損的癥狀。
該患者雙眼存在K-F環，國外報道[3]，K-F環可出現在幾乎所有以錐體外系癥狀為主要表現的患者，當患者以肝損害為主而無神經系統損害時，檢出率為50%-60%。K-F環是對本病非常重要的體征。
本病例化驗肝功雖無異常，但腹部彩超提示肝損害聲像，與大多數關于腦型肝豆狀核變性的文獻報道相一致。提醒我們臨床醫師對于懷疑肝豆狀核變性的患者，即使化驗檢查正常，也要做進一步的腹部影像學檢查，以方便了解患者病情走勢。
這個病例總結得到，在臨床工作中，一定要重視定位定性的臨床診療思路，熟悉神經系統疾病一些常見的癥狀，并判斷是哪個解剖部位的問題，進而根據患者年齡、現病史、既往史以及相關的輔助檢查，判斷病因。對于這個病例，起初根據他頭部核磁顯示的病灶，我們考慮過Leigh綜合征、Wernicke腦病、腦炎，但通過相關的檢查均被否決，也提示相關鑒別診斷的重要性，雖然病變部位相同，但是病因確實多種多樣的，需要我們臨床醫生盡力抓住關于病情各方面信息的蛛絲馬跡，探索真正病因，從而給予相應的治療。
參考文獻：
[1]吳江,賈建平.神經病學[M]，第三版，北京：人民衛生出版社，2016：299-300.
[2]吳江,賈建平.神經病學[M]，第三版，北京：人民衛生出版社，2016：290.
[3]Ferenci P. Wilson’s disease[J]. Clin Liver Dis, 1949,98,2:31.