傳染性單核細胞增多癥
傳染性單核細胞增多癥(infectiousmononucleosis)是由EB病毒(Epstein—Barrvirus，EBV)感染所致的急性傳染病。臨床簡稱：傳單。臨床上以發熱、咽峽炎、淋巴結及肝脾大、外周血中淋巴細胞增加并出現異型淋巴細胞等為其特征。近百年來，該病作為常見病受到醫學界重視。但其癥狀與體征變化多端，癥狀多樣化，不典型性給診斷治療帶來困難。目前國內外學者不斷摸索改進實驗室診斷方法，尋找新的檢測項目，以求早期診斷，合理治療。
[病因]
EBV是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒，屬皰疹病毒屬，1964年由Epstein、Barr等在非洲兒童的惡性淋巴瘤(Burkittlymphoma)組織培養中發現，1968年由Henle等確定為本病的病原體。主要侵入B淋巴細胞(B淋E~[tt胞表面有C3。受體，與EBV受體相同)。病毒顆粒在電鏡下呈球形，直徑約150～180nm；病毒核酸為雙鏈DNA，通常以線性分子插入宿主細胞染色體DNA的整合方式和以環狀分子游離細胞中的形式存在。EBV有5種抗原成分，均能產生各自相應的抗體：①衣殼抗原(viralcapsidantigen，VCA)：VCAIgM抗體早期出現，多在1～2個月后消失，是新近受EBV感染的標志。VCAIgG出現稍遲于前者，但可持續多年或終生，故不能區別新近感染與既往感染。②早期抗原(earlyantigen，EA)：可再分彌散成分D和局限成分R，是EBV進入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA—D成分具有EBV特異的DNA多聚酶活性。EAIgG抗體是近期感染或EBV活躍增殖的標志。該抗體于病后3～4周達高峰，持續3～6個月。③核心抗原(nuclearantigen，EBNA)：EBNA IgG于病后3—4周出現，持續終生，是既往感染的標志。④淋巴細胞決定的膜抗原(1ymphocytedeterminantmem．braneantigen，LYDMA)：為補體結合抗體，出現和持續時間與EBNAIgG相同，也是既往感染的標志。⑤膜抗原(membraneantigen，MA)：是中和性抗原，可產生相應中和抗體，其出現和持續時間與EBNAIgG相同。
[流行病學]
本病世界各地均有發生，多呈散發性，也可引起小流行。一年四季均可發病，以晚秋至初春為多。患者和EBV攜帶者為傳染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持續或間斷排毒達數周、數月甚至數年之久。傳播途徑主要經口密切接觸而傳播(口—口傳播)，飛沫傳播雖有可能，但并不重要。偶可經輸血及糞便傳播，關于宮內傳播問題尚有爭議。本病多見于兒童及青少年，性別差異不大，6歲以下兒童多呈隱性或輕型感染，15歲以上感染后多出現典型癥狀。發病后可獲得持久免疫力，第二次發病罕見。
[發病機制]
發病機制尚未完全闡明。EBV人口腔后可能先在咽部淋巴組織內增殖，然后進入血液導致病毒血癥，繼而累及周身淋巴系統。因B細胞表面有EBV受體，故EBV主要感染B細胞，導致B細胞表面抗原改變，繼而引起T細胞防御反應，形成細胞毒性效應細胞(CTL)而直接破壞感染EBV的B細胞。病人血中的大量異常淋巴細胞(又稱異型淋巴細胞)就是這種具殺傷能力的CTL。因此，本病稱為“傳染性異型淋巴細胞增多癥”或“傳染性單個核細胞增多癥”更為恰當。EBV可引起B細胞多克隆活化，產生非特異性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白對本病具有特征性，如Paul—Bunnell嗜異性抗體。
[病理]
本病發病機制除主要由于B、T細胞交互作用外，還有免疫復合物沉積及病毒對細胞的直接損害等免疫病理因素所致。嬰幼兒時期典型病例很少，主要是不能對EB病毒產生充分免疫反應。
隨著感染進展，在B、T淋巴細胞交互作用后，導制CTL、巨噬細胞和非特異性殺傷細胞活性增強，阻礙B細胞的增殖，最終使疾病得到控制，體現了本病的自限性過程。先天性與獲得性免疫缺陷者，缺乏這種免疫機制，導致B細胞增殖失控，甚至發生免疫母細胞性Ｂ細胞肉瘤或其它惡性淋巴增殖病，如Burkitt淋巴瘤。
本病的主要病理改變是淋巴組織的良性增生、淋巴結腫大，但不化膿，淋巴細胞及單核—吞噬細胞高度增生，胸腺依賴副皮質區的T細胞增生最為顯著。肝、脾、腎、骨髓、中樞神經系統均可受累，主要為異常的多形性淋巴細胞浸潤。
［臨床表現]
潛伏期5～15天。起病急緩不一。癥狀呈多樣性，因而曾將本病分為多種臨床類型，如咽類型、腺熱型、淋巴結腫大型以及肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦炎型、心臟型、生殖腺型等，以前三型最為常見。近半數患者有乏力、頭痛、鼻塞、惡心、食欲減退等前驅癥狀。
發病期典型表現有：
1．發熱 一般均有發熱，體溫38．5～40Ｃ，無固定熱型，部分患者伴畏寒、寒戰，熱程數日至數周，中毒癥狀多不嚴重。
2，淋巴結腫大 約70％的患者有淋巴結腫大，在病程第一周內即可出現，淺表淋巴結普遍受累，以頸部最為常見，腋下、腹股溝次之。腫大淋巴結直徑很少超過3cm，中等硬度，無粘連及明顯壓痛，常在熱退后數周才消退。腸系膜淋巴結受累時可有腹痛及壓痛，有時可見縱隔淋巴結腫大。
3，咽峽炎 咽部、扁桃體、懸雍垂充血腫脹伴有咽痛，少數有潰瘍或偽膜形成，如咽部腫脹嚴重者可出現呼吸困難及吞咽困難。
4，肝脾大 肝大者占20％～62％，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀。肝功能異常者可達２／３，部分患者有輕度黃疸。約半數病人有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發生脾破裂。
5，皮疹 約10％患者在病程1～2周出現皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常見。也可有蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見出血性皮疹。多見于軀干部位，1周內消退。部分患兒可有上眼瞼浮腫。
6．其他 在不同病期，個別患者可出現不同臟器受累的臨床表現。在急性期可發生心包炎、心肌炎。在整個病程中患者都可出現神經癥狀，如格林—巴利綜合征、腦膜腦炎等。在后期偶可發生血小板減少性紫癜等。患者也可出現腎炎、胃腸道出血(因淋巴組織壞死潰爛所致)、間質性肺炎等癥狀。
原發性免疫缺陷病X—連鎖淋巴增生綜合征患兒可因爆發型傳染性單核細胞增多癥而危及生命，或發生巨噬細胞嗜血綜合征、骨髓衰竭、淋巴系統惡性腫瘤及淋巴細胞增生性疾病。
[實驗室檢查]
1．外周血象 血象改變是本病的重要特征。早期白細胞總數多在正常范圍或稍低，發病１周后，白細胞總數增高，一般為(10～20)X109／L，高者可達60X109／L。單個核細胞增多為主，占60％以上。異常淋巴細胞增多10％以上或其絕對值超過1．0×109／L時具有診斷意義。血小板計數常見減少，可能與病毒直接損傷及免疫復合物作用有關。
2，血清學檢查
(1)嗜異凝集試驗(heterophil agglutination test)：患者血清中出現IgM型嗜異性抗體，能凝集綿羊或馬紅細胞，陽性率達80％～90％，效價高于1：64經豚鼠腎吸收后仍陽性者，具有診斷意義。5歲以下小兒試驗多為陰性。
(2)EBV抗體檢測：用免疫熒光法和酶免疫吸附法檢測血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近EBV感染的標志，EAIgG是近期感染或EBV復制活躍的標志，均具有診斷價值。
(3)EBV抗原檢測：Southern印跡法可檢測整合的EBVDNA；原位雜交可確定口咽上皮細胞中EBV的存在；聚合酶鏈反應可敏感、快速、特異地檢出標本中的EBVDNA。
[診斷和鑒別診斷]
診斷以典型臨床表現(發熱、咽痛、肝脾及淺表淋巴結腫大)，外周血異型淋巴細胞>10％和嗜異性凝集試驗陽性為依據，并結合流行病學資料多可作出臨床診斷。對嗜異性凝集試驗陰性者可測定特異性EBV抗體(VCAIgM、EAIgG)以助診斷。
本病應注意與肺炎支原體、巨細胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、風疹、皰疹性咽炎所致的單核細胞增多相區別。其中巨細胞病毒所致者最常見，有人認為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細胞增多癥中，幾乎半數與CMV有關。縱隔淋巴結腫大者，應于淋巴瘤等惡性疾病鑒別。
[治療]
本病多呈白限性，預后良好，一般不需特殊治療，主要對癥治療。急性期特別是出現肝炎癥狀者應臥床休息，并按病毒性肝炎對癥治療。有明顯脾大者應嚴禁參加運動，以防脾破裂。
抗菌藥物對EBV無效，僅用于咽或扁桃體繼發鏈球菌感染時。忌用氨芐西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韋(acyclovir，無環鳥苷)800mg／d連用5天，有一定療效。此外，阿糖腺苷(adeninearabinoside，Ara—A)，泛昔洛韋(famcidovir)α—干擾素(interferon，IFN)等抗病毒藥物亦有一定治療作用。重型患者發生咽喉嚴重病變或水腫者，有神經系統并發癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發癥時，應用短療程糖皮質激素可明顯減輕癥狀。發生脾破裂時，應立即輸血，并作手術治療。
[預防]
近年來，國內外正在研制EB病毒疫苗，將來除可用以預防本病外，尚考慮用于EBV感染的相關的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預防。