1. 病例報告
患者劉某，女，12歲，因“牙列不齊，乳牙未換”來四川大學華西口腔醫院兒童口腔科就診。自訴身體健康，否認外傷及疾病史。母親妊娠期營養良好，未使用過影響胎兒發育的藥物。家族其他成員牙齒替換正常，無類似病史。
一般檢查：患者一般情況良好，面部發育正常，面型左右對稱。口腔專科檢查：混合牙列，16、14—26、36、33—46牙已萌，65乳牙殘根，35牙已突破牙齦，75牙滯留；74牙冠咬合面低于相鄰正常 平面2 mm，遠中大面積齲壞；43牙扭轉；磨牙關系為安氏Ⅰ類，前牙覆牙合覆蓋正常；上下頜Ⅰ度擁擠。
X線檢查（圖1）：74牙下沉伴牙根一定程度吸收，近中牙根牙周膜基本喪失，遠中鄰面大面積齲壞；75牙牙根完全吸收，35牙根尖周低密度影；34牙水平阻生，伴根尖周暗影。診斷：1）混合牙列晚期；安氏Ⅰ類，骨性Ⅰ類；上下頜Ⅰ度擁擠；2）74牙低位，75牙滯留；3）34牙水平阻生；4）74牙遠中鄰面齲，65牙殘根。
治療計劃：1）考慮到下沉乳牙的牙根吸收程度、下沉程度以及造成相鄰恒牙骨量喪失的風險，計劃拔除74牙；鑒于35牙已經突破牙齦，75牙牙根完全吸收，計劃拔除75牙；拔除65牙殘根。2）34牙幾乎完全水平阻生，先行觀察，通過綜合固定正畸矯治，維持34牙間隙，必要時正畸牽引34牙或選擇拔除。
治療過程：患者拔除74牙、75牙后，開始進行綜合固定正畸矯治。治療8個月后，牙列基本排齊整平，此時X線檢查（圖2）發現34牙自行調整方向，與萌出方向成角約30°，這時選擇正畸牽引34牙。外科開窗暴露34牙，頰側粘接舌側扣，采用閉合式牽引（圖3、4）。牽引16個月后，發現34牙向近中扭轉近90°，將舌側扣粘接到舌側改正34牙扭轉（圖5）。該患者目前仍在治療中。
2 .討論
低位乳牙又稱乳牙下沉或乳牙粘連，常指乳牙牙根一度發生吸收，而后吸收間歇中沉積的牙骨質又和牙槽骨粘連，形成骨性愈合，牙周膜喪失，使該乳牙高度不能達到咬合平面所致。低位乳牙發生率為1.3%~38.5%，低位乳磨牙發生率約為6.6%，可能是由于不同的診斷標準、患兒年齡和人種差異導致發生率的范圍較大。低位乳牙最早可發現于3歲兒童，但發病高峰是8~9歲。
大部分文獻報道其好發于下頜第二乳磨牙，也有文獻顯示第一乳磨牙的發生率最高，患牙一般低于牙合平面1~4 mm，嚴重時在鄰牙牙頸部以下。低位乳牙的病因尚不明確，目前認為主要原因是牙骨質與牙槽骨的粘連，其他因素包括：局部代謝紊亂、局部機械外傷、局部感染、化學或熱刺激、局部骨生長不足、異常舌肌力和正常骨吸收與硬組織修復相互作用失控等。
本例74牙近中牙根牙周膜基本喪失，遠中鄰面深齲，可能導致局部感染，從而發生牙骨質與牙槽骨的粘連，導致該牙低位萌出。低位乳牙的治療主要取決于繼承恒牙缺失或存在的狀況。當出現下列情況時考慮拔除下沉牙：進行性低位、低位乳牙 面低于齦邊緣、鄰牙嚴重傾斜、繼承恒牙異位萌出且乳牙牙根未吸收、其他（如嚴重齲損和膿腫形成等）。
文獻顯示：當繼承恒牙阻生時應盡早拔除低位乳牙，本例74牙的繼承恒牙34牙水平阻生，因此治療方案計劃首先拔除74牙。若出現鄰牙傾斜、對頜牙伸長導致間隙喪失，則需要考慮采取正畸手段恢復喪失的間隙，本例通過綜合固定正畸維持間隙，并在合適的時機牽引阻生的34牙。低位恒牙的治療根據其萌出不同而異，目的都是讓低位牙齒恢復到牙合平面高度并正常行使功能。
一些學者將截根術和自體移植術應用于治療中，也取得了較滿意的臨床效果。本病例發現水平阻生的34牙在拔除低位乳牙1年后，自行調整牙齒軸向，牙長軸與豎直方向成30°夾角，推測可能因去除了牙齒冠方阻礙，牙囊冠根方基因的空間表達差異，促進牙長軸向正常萌出方向調整，具體機制還有待進一步研究。本病例患者左下頜第一乳磨牙低位萌出，伴發繼承恒牙水平阻生，及時拔除74牙，正畸治療維持間隙，34牙牙長軸方向調整，最終正畸牽引34牙萌出。因此，低位乳牙伴繼承恒牙阻生者，建議早期拔除低位乳牙，并行間隙管理。