法律分析:一般來說,患者的病歷分為主觀病歷和客觀病歷。
(一)主觀病歷
主觀病歷是醫務人員根據患者的主訴、癥狀、體征,并結合各項化驗、檢查,作出的診斷和治療方案,并根據患者在治療過程中病情的變化調整治療方案。根據條例規定,它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫務人員對患者疾病的認識和治療方案的制定及調整過程。
(二)客觀病歷
客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和治療護理過程的客觀記錄。根據條例規定,它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的病歷資料。
法律依據:《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》 四、試點內容 (二)實現住院病例全覆蓋 國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據,按照統一病種組合規則,形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算,確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例,可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例,按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。