體外循環手術中自體輸血的臨床研究

【摘要】  目的 通過將自體輸血等多種節血措施綜合應用于體外循環(extracorporeal circulation,ECC)心臟手術,觀察不用或少用異體庫血進行心臟手術的效果。方法 對30例進行ECC心臟手術患者（實驗組）術中采用綜合節血措施,包括術前及ECC前采集自體血貯存術后回輸、回輸剩余機血、術前和術中應用藥物保護血液提高凝血功能等。同期選擇30例異體輸血的心臟手術患者作為對照組,比較兩組間血小板(Plt)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞比積（Hct）、異體輸血量及術后縱隔引流量等差異。結果 實驗組與對照組相比, 術后Plt 、Hb和Hct均無統計學顯著性差異(P>0.05),而術后引流量、異體輸血量實驗組明顯少于對照組(P＜0.05)。結論 心臟直視手術采用自體輸血等多種綜合節血措施,能明顯減少手術出血，少輸或不輸異體血。

【關鍵詞】  自體輸血;異體輸血;體外循環;心臟手術

　　Perioperative Autohemotransfusion in the Cardiac Operation  with  Extracorporeal Circulation 

　　TAN Wei,FNAG Hai- Ning,WU Feng -Yao,CAI Hai-yan,FENG Qi-yun,LUO You-qiao

　　( Department to thoracic and cardiac Surgery,The  3th People's  Hospital  of  NanNing city,GuangXi NanNing 530003，China)

　　Abstract: OBJECTIVE   To study the effect of perioperative  autologous  blood transfusion  in  the cardiac operation with extracorporeal circulation(ECC).  METHODS  In 30 cases (study group) undergoing the cardiac operation of ECC, comprehensive  measures of blood  conservation were taken, including  autologous  blood collected before  operation and ECC, retransfusion of blood and protecting blood with drugs during operation. Other 30 cases undergoing the operation with homologous blood transfusion were chosen as control group. Several variances, such as postoperative hemoglobin (Hb), platelet (PLT), hematocrit (Hct), the volume of homologous blood transfusion and the volume of postoperative drainage were compared between the two groups. RESULTS  There were no significant differences between the two groups in postoperative  Hb, PLT and Hct, but the volume of homologous blood transfusion and postoperative drainage were significantly different. CONCLUSION  Comprehensive measures of blood conservation in  the cardiac operation, such as autohemotransfusion, can significantly reduce the volume of blood loss during operation and homologous transfusion.

　　Key words：  Autohemotransfusion; Homologous transfusion; Extracorporeal circulation; Cardiac operation

　　體外循環(extracorporeal circulation,ECC)心臟直視手術中因大量失血通常需要進行異體輸血,而輸血伴隨的并發癥有傳染性和免疫性疾病的風險［1-2］。節約用血及少用或不用異體庫血是現實要求和發展趨勢。自2005年 1月至12月我們采用在自體輸血基礎上綜合其它節血措施，對30例患者進行ECC心臟直視手術,取得良好節血效果。

　　1  資料與方法 

　　1.1  臨床資料  2005年 1月至12月對30例采用自體輸血的心臟手術患者作為實驗組，其中男18例，女12例，年齡6～67(26.20±10.73)歲，體重20～88(46.31±9.26)kg；實驗組中行瓣膜置換術者15例，室間隔缺損修補術者9例，房間隔缺損修補術者2例，法洛四聯癥根治手術4例。

　　1.2  方法  實驗組在ECC心臟直視手術圍術期采取自體輸血等綜合節血措施，具體方法如下：① 預貯式自體輸血：術前一周開始經肘正中靜脈插管放自體血，采血量一次按10～15 ml/kg計算，按采血量：輸液量1∶1～1.5的比例輸入平衡液，于采血前后各輸入一半,以維持患者血容量穩定。將采集的血液用枸櫞鹽酸鈉ACD-B專用貯血袋(申馨牌 上海輸血技術有限公司)，4℃冰柜保存，術后回輸。可根據患者紅細胞比積(Hct)水平(Hct≥0.33)，間斷放血2次，兩次取血間隔不少于3天，距手術時間最短不小于72 h，同時口服葡萄糖酸亞鐵治療； ②稀釋式自體輸血：ECC前,根據患者體重和Hct水平，經腔靜脈插管放出自體血, 總放血量為10～12 ml/kg，放血速度為40～60 ml/min，在5～10 min內放血結束，置于專用貯血袋中，保存在36℃溫箱中，同時經主動脈泵入等容量的1∶1.5～2（晶體：膠體）預充液維持血容量，Hct可降至0.20～0.25。貯存血回輸方法同上；③ 回收式自體輸血：術后將ECC中剩余機血全部回收于枸櫞鹽酸鈉ACD-B專用貯血袋，并按機血量每100 ml應補充魚精蛋白5 mg袋內中和肝素后回輸體內，回輸機血時監測ACT的結果； ④ 術中加入20萬IU抑肽酶(珠海麗寶制藥)及氨甲苯酸（40 mg /kg）；⑤ ECC停止及靜注魚精蛋白后用ATP 100 ml溶于溫鹽水浸泡手術創面5 min；⑥術前三天肌注維生素 K1(Vit k1)。
    
　　同期隨機另選30例手術患者作為對照組，體重20 kg以上, 血紅蛋白(Hb)≥110 g/L、Hct≥0.33、血漿總蛋白≥50 g/L、白蛋白≥30 g/L、HbsAg及HIVAb陰性的先天或后天性心臟病，心功能Ⅰ～Ⅲ級。對照組僅采取實驗組中③、④兩項措施。兩組術中采取同樣心肌保護方法。兩組臨床特征無明顯差異(P>0.05)，具有可比性（見表1）。

　　1.3  標本測定及標準設定  兩組均在術后24 h分別進行血常規測定Hb、血小板(Plt)和Hct；兩組均以Hb<100 g/L為輸血標準，測量異體輸血總量、術后24 h縱隔引流液總量。

　　1.4  統計學處理  實驗數據用SAS 6.12統計包進行方差分析處理，數據資料用(±s)表示, P<0.05為差異有顯著性。

　　2  結果
    
　　兩組血液學指標、縱隔引流量和異體輸血量測定結果見表2。實驗組中21例圍手術期完全不需輸異體全血、紅細胞和Plt，占全組70.0% 。采血后血壓、中心靜脈壓、心率無明顯變化。對照組30例均輸異體血。實驗組異體輸血總量2680 ml，對照組異體輸血總量18340 ml，實驗組節約用血85.40% 。全組均康復出院。

　　表1  體外循環手術患者一般資料（略）

　　表2   兩組血液學指標、異體輸血量和縱隔引流量比較（略）

　　注：*與實驗組比較，P＜0.05
　　
　　3  討論
   
　　ECC心臟直視手術歷時長,出血量多,術中血液破壞,凝血因子消耗大，術后出血及輸血多等問題突出,而且異體輸血所導致的不良反應及感染性疾病日趨嚴重,故采取措施節約用血，不用或少用異體血具有十分重要的意義。在圍術期多個環節采取措施可達到不用或少用異體血的目的。
    
　　自體輸血是減少輸異體血并發癥和節省血源的有效的方法［3-4］。術前預存自體血，停機后再回輸體內，避免了ECC的破壞，具有與輸異體血相同的作用；ECC前放出的自體血未受破壞,含有豐富的凝血因子,ECC結束后自體回輸具有良好的止血效能。血液稀釋可使紅細胞間距加寬,粘滯性下降,微循環灌注增加,使血液破壞減少。有報道［5］認為Hct 0.18～0.20等容量血液稀釋,既可有效地保護血液有形成分,又可避免諸多并發癥的發生。術后回收使用肝素化機血，可代替部分異體輸血。三種方法采集自體血的時機和采血量不同，對機體影響及效果也不一樣。預貯式自體輸血備血量大，對機體影響小，效果好，但備血周期相對較長。稀釋式自體輸血備血量多少受血壓影響，所以必須根據具體情況進行選擇，使之對機體影響最小，獲益最大。
    
　　術后凝血功能障礙主要由ECC后凝血因子消耗性減少、纖溶活動增強及Plt數量減少與功能減退引起［6-7］。抑肽酶有保護血小板功能、抑制纖溶亢進從而減少術中、術后滲血的作用。而抑肽酶費用較高，還可能引起過敏反應。氨甲苯酸是另一種抗纖溶藥,與抑肽酶有很多相似的藥理特性，對于減少心臟外科術后出血與抑肽酶有相似的療效,而且比抑肽酶更經濟。ECC時聯合應用小劑量抑肽酶與大劑量氨甲苯酸能更有效地抑制高纖溶活性及保護血小板功能,從而進一步減少術后出血［8］。另外，術中用ATP浸泡切口,以拮抗小分子肝素,從而彌補了魚精蛋白的不足；術前補充VitK1以增加凝血因子前物質利于術后凝血功能恢復,均為減少出血的有效措施。良好的手術操作和徹底的外科止血仍是減少術中術后血液丟失的基本保證。
    
　　我們觀察到實驗組比對照組術后出血和輸異體血量明顯減少,而術后24 h的Hb、Plt和Hct等血液學指標無顯著差異，說明實驗組與對照組一樣在血液學方面是安全的，而實驗組因采取綜合節血措施，對ECC圍術期多環節采取血液保護措施，從不同方面保護凝血因子、Plt及其它有形成分,達到了少用或不用異體血的目的。

【參考文獻】
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　　［7］ 張玉玖,薛玉良.體外循環的基礎與臨床［M］,天津:科學技術出版社,1987,231-232.

　　［8］ 李鴻雁,劉志勇,吳熹. 聯合應用小劑量抑肽酶與大劑量氨甲苯酸減少體外循環術后出血的研究［J］. 現代醫學,2002, 30(4): 221-223.