2.討論
ETH臨床相對發生概率較低，隨著顯微外科技術的進步和深部病變手術的逐步開展，近年來文獻報道逐漸增多，常見的臨床癥狀包括頭痛、癲癇、精神性格改變和意識障礙、以及對內囊和丘腦區域壓迫造成對側肌力下降，位于優勢半球可出現失語。目前臨床對其關注較少，對其演變、轉歸以及治療尚無足夠認識和統一意見。一般認為三角區術后EDH的形成與以下因素相關：腦室系統內出血，無菌性炎癥粘連，腦室系統炎性感染，術中未充分電凝脈絡叢，腦室壁周組織牽拉或者操作損傷，腦室引流高度過低導致腦室塌陷后粘連等。目前認為，通過合理化設計手術入路，盡量減少腦室周圍神經、血管組織的牽拉損傷，腦室內采用避免使用止血材料，病變周圍放置棉片，防止血液以及腫瘤細胞在腦室系統播散，術畢腦室內充分沖洗，排除腦室內積血，減輕腦室出血以及無菌性炎癥粘連，通過采取上述措施，可以減少三角區術后出現ETH以及相關癥狀。
本組2例術后出現EDH的患者，均為20歲左右患者，結合文獻和臨床資料，分析認為，年輕患者腦組織飽滿，術中顯露病變過程中，牽拉腦組織容易導致腦室周圍組織挫傷、出血和水腫，后期易于出現腦室壁的粘連，導致出現EDH；同時術后顱內壓升高后代償空間較小，更容易出現臨床癥狀。另外本組對于12例非優勢半球的較大體積三角區占位，直接行皮質造瘺進入腦室，盡管腫瘤體積較大，術后腦室系統內不同程度出血，但無一例發生EDH。分析原因可能與以下相關：皮質造瘺可以減輕術中腦組織的牽拉，減輕術后挫傷、出血以及水腫等反應；而且造瘺后三角區與腦表蛛網膜下腔相通，避免了EDH形成。由此認為，對于三角區的較大體積腫瘤，皮質造瘺可以作為一種手術入路選擇，但應注意造瘺對于神經功能的影響。目前對于EDH處理目前尚無統一意見，一般認為可予以脫水、抑制腦脊液分泌，同時動態觀察病情發展，部分患者可以隨著水腫消退和感染得以控制，EDH得以緩解；對于發生急性嚴重高顱壓、保守治療無效的EDH患者，可行顳角穿刺引流或去骨瓣減壓術以度過急性期；后期對于穩定性的無癥狀EDH，可以繼續觀察，無需手術治療，而對于慢性進展性EDH，需要進行手術干預。
本組例1、2患者，保守治療無效，病情急劇惡化，意識喪失、瞳孔散大，出現腦疝癥狀，都接受了去骨瓣減壓術，術后得到良好恢復。例1患者，術后腦室顳角輕度擴張，室周水腫不明顯，但病情急劇惡化，ICP監測提示顱內壓升高明顯，分析原因可能與術中影響回流靜脈和EDH形成相關，在此基礎上進行減壓手術治療，后期顳角擴大仍然存在，但無明顯相關臨床癥狀，可能與水腫減輕后，循環通路開放和減壓窗緩沖顱內壓力有關。例2患者減壓術后腦室擴張明顯，周圍重度間質性水腫，臨床癥狀緩解不明顯，再次行顳角穿刺引流，取得了良好的近期療效。這一現象同時也提示：對于同時存在術后嚴重腦水腫和腦腫脹的EDH患者，有必要進行去骨瓣減壓手術，而對于僅表現間質性水腫的EDH，穿刺引流可能是最佳治療方案。對于懷疑與腦室系統感染相關EDH患者，在足量靜脈給予抗生素同時，可考慮行腦室外引流，采集腦脊液標本進行細菌學檢查，指導抗生素的準確應用，一方面引流炎性腦脊液，同時可行腦室系統給藥，在控制感染的同時，部分患者EDH可能得到緩解。例3患者術后出現EDH，分析認為其形成可能與感染相關。有關治療慢性進展性EDH的術式，多數學者推薦進行顳角－腹腔分流術，該手術術式簡單，療效可靠，但存在術后堵管、感染、排斥以及腹腔內一系列并發癥，近年來國內外學者提出了一些新的術式，以期提高手術治療效果。
Hervey-Jumper對3例EDH患者進行顳角－額角分流術，隨訪20個月，EDH均得到改善，臨床癥狀緩解，認為該術式簡單可靠，最大程度減少異物植入和保留腦脊液正常循環，無需進入腹腔，尤其適用于存在種植轉移顧慮的EDH患者。孫康健等對6例術后存在ETH患者采取切除顳極（4～5 cm）開放顳角+脈絡叢電凝+鞍上腦池開放，取得了較好療效；該術式通過切除部分顳極，保留顳上回、中回后部，溝通顳角和蛛網膜下腔，從而緩解顳角內高壓以及間質性水腫；同時可以電凝脈絡叢，切除顳極后，打開視交叉池、頸動脈池，確保手術療效。需要注意顳極切除范圍和保護重要血管，避免重要功能損害。本組病例2后期EDH進行性發展，出現典型臨床癥狀，采用類似的治療方案，取得了較好的治療效果，同時避免了植入異體材料的后期并發癥。
王新生等對4例三角區腫瘤術后顳角腦積水患者，行內鏡下三角區局部粘連造瘺松解，同時電凝該區脈絡叢，取得了良好效果，該術式無需植入分流管件和切除顳葉組織，最大限度保留正常結構，但該術式技術要求較高，而且瘺口有再次粘連的可能。Krahenbuiihl等報道了4例顳角綜合征患者使用腦室鏡造瘺的經驗，術后2例顳角擴張復發，另1例出現腦室感染。盡管存在粘連引起復發的風險，但內鏡手術具有微創的顯著優勢，而且無需植入異體材料，相信隨著內鏡技術的不斷進步，未來有可能成為EDH最佳治療選擇之一。
綜上所述，目前針對EDH的治療并無定論。一般認為可予以藥物治療，同時動態觀察病情變化；對于出現嚴重臨床癥狀的患者，可以采取先顳角穿刺引流或去骨瓣減壓治療度過急性期，后期根據病情演變，決定是否需要再次手術處理。對于需要二次手術治療患者，可以根據具體情況，采取顳角－腹腔/額角分流術術、顳角造瘺+脈絡叢電凝+鞍上腦池開放術或內鏡下松解+脈絡叢電凝術。