1.對象與方法
1.1臨床資料
男15例，女6例；年齡35～75歲。發病到入院時間1～4h，病人既往有高血壓病史或入院時血壓顯著高于140/90mmHg。入院時GCS評分5～11分，出現一側瞳孔散大（腦疝）5例。頭部CT示基底核區血腫，血腫量按多田公式計算：30～80ml；中線偏移0.5～1.5 cm；血腫破入腦室3例。
1.2手術方法
本組病例均在發病后7h內手術。皮膚切口始于顴弓上緣，于耳屏前向后上，經頂結節前，再向前彎曲到達額部發際內。骨窗：以翼點為中心形成約5 cm×6 cm～6 cm×7 cm的額顳骨窗，咬除蝶骨嵴。顯微鏡下銳性切開0.5 cm額葉側裂蛛網膜，伸入側裂刀（ZL號：ZL201520425456.2），邊分離邊推進，將側裂蛛網膜切開。
顯露并切開島葉皮質1 cm即可進入血腫腔，吸引器清除血腫，對活動性出血點予以電凝止血。血腫清除后，若術前無腦疝且術畢顱內壓不高者行骨瓣復位并固定，常規硬腦膜下放置14F硅膠管引流；若術前已出現腦疝，術后顱內壓較高者，則行去骨瓣減壓。血腫破入腦室者，先行側腦室外引流術。
1.3術后治療
術后常規脫水、腦保護、營養神經、控制血壓、防止感染、保持呼吸通暢、酌情氣管切開、防止血管痙攣及對癥治療，術后24～48h拔除引流管。
2.結果
術后24～48h常規復查CT（圖1），血腫清除率均大于95%。所有病例隨訪3～6個月，術后病人均存活，采用Barthel指數評估病人日常生活能力：Ⅰ級（恢復良好）7例，Ⅱ級（生活自理）9例，Ⅲ級（扶拐行走，需人照顧）4例，Ⅳ級（臥床但保持意識清醒）1例。術前5例腦疝病人，恢復至Ⅱ級1例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。
圖1 左側基底核區高血壓性腦出血">高血壓性腦出血側裂刀輔助經外側裂入路手術前后影像學檢查。1A術前CT示左側基底核區出血，量約55ml；1B術后24h復查CT示血腫完全清除
3.討論
3.1手術的微創性
高血壓性腦出血主要通過出血直接損傷、誘發細胞凋亡，占位效應造成神經元損傷。外科手術對中、重癥腦出血特別是重癥腦出血仍是首選治療方式。文獻報告經外側裂-島葉入路是基底核腦出血最短的一條天然手術通道。
本組病例采用側裂刀輔助經外側裂入路額顳骨瓣開顱術清除基底核腦出血，體會有以下優點：①首先，創傷小，經外側裂這一自然間隙，以最短路徑進入基底核區血腫腔，術中只需切開島葉，避免傳統開顱切開皮質造瘺造成顳葉組織損傷，使語言功能和視野得到最大限度保護。其次，有利于止血，豆紋動脈是基底核區腦出血的主要責任血管，外側裂入路容易接近和顯露這些穿支血管，發現和控制出血點，并予以徹底止血。②術中側裂刀輔助進行外側裂分解，可減少外側裂血管損傷出血，縮短外側裂分解時間。③顯露充分有利減壓。額顳骨瓣克服小骨窗對額顳葉顯露不充分的弱點，有利于降低顱內壓力及分離外側裂操作，適合顱內壓較高及并發腦疝病人。本組5例腦疝病人，經此術式恢復順利。此外，如果手術中探查發現是動脈瘤破裂出血，因顯露充分，也有利于手術處理病灶。④手術結束時，骨瓣復位固定；對顱內壓高及腦腫脹明顯的術前腦疝病例，則采用去骨瓣徹底減壓，防止繼發性顱腦損傷。本組2例腦疝出血約80ml，清除血腫術后顱內壓較高，給予去骨瓣減壓，病人安全度過水腫期。
3.2手術適應證的選擇
通過本組病例效果分析，作者認為本術式的適應證為：①CT診斷為基底核區血腫≥40ml，產生明顯占位。②出血不穩定，發病在6h內CT復診顯示血腫體積較前增大（≥5ml）。③意識障礙或偏癱失語等神經功能損害癥狀進行性加重，出現早期腦疝或腦疝時間較短者。④血腫≥25ml，懷疑前循環動脈瘤破裂但來不及或不具備條件行DSA確診者。本術式能對大多數基底核區血腫及并發腦疝病人進行超早期手術治療，但對偏向頂枕葉的腦內血腫仍存在顯露不足的弱點，這類血腫不建議采用本術式。