侯凡凡：循證醫學可顯著提高醫療衛生活動效率

　　侯凡凡說，所謂循證醫學，即遵循科學證據進行醫療衛生決策，強調臨床實踐和一切醫療衛生活動都應基于現有最好的科學研究證據，而非經驗。這是現代臨床醫學發展的態勢。

　　她以緩解非糖尿病引起的腎臟病研究為例，闡述了循證醫學的價值和意義。

　　1999年，她帶領的團隊與合作者展開了“血管緊張素轉化酶抑制劑——貝那普利治療晚期慢性腎臟病的療效和安全性”研究。研究結果首次證實，血管緊張素轉化酶抑制劑有效，能安全地降低晚期非糖尿病慢性腎臟病發展至終末期腎衰竭的風險。貝那普利的這一作用不完全依賴其降壓效應，為進一步改進慢性腎臟病的治療決策提供了新證據。

　　這項研究還證實，盡管接受貝那普利治療的晚期腎臟病患者出現高鉀血癥等不良反應的比例高于早期腎臟病患者，但在晚期腎臟病患者中，貝那普利和安慰劑治療組的不良事件均無顯著差異，表明該治療耐受性良好。

　　他們的研究結果于2006年發表于N Engl J Med。該雜志同期刊登述評稱：“這項研究改變了晚期慢性腎臟病禁用RAS阻斷劑的傳統概念，是改變我們對晚期慢性腎臟病治療策略的時候了。”

　　論文發表后一年，Ann Intern Med在《內科學進展》中將該研究作為“2006年對內科臨床實踐最重要的論著”進行介紹，并指出其研究結論已被考慮作為更改臨床實踐的根據。

　　之后經過兩年臨床應用，2008年Ann Intern Med在“腎臟病學進展”中，將這項研究列為“近年對腎臟病臨床實踐最重要的論著”之一，指出其結論已被作為臨床實踐指南的根據。

　　該研究提示，RAS阻斷劑的腎臟保護作用與其減少蛋白尿有關，不完全依賴其降壓作用，但常規劑量的RAS阻斷劑不能有效減少蛋白尿。由此產生一系列新問題：腎臟保護該用多大劑量的RAS阻斷劑？增加RAS阻斷劑劑量能否更有效地保護腎臟而不增加副作用？我國現有的兩類RAS阻斷劑——血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體抑制劑（ARB），哪一類對腎臟的保護作用更好？

　　為了回答上述問題，侯凡凡等人接著展開了第二項RCT研究，即“抗蛋白尿劑量的RAS阻斷劑對慢性腎功能不全患者的腎臟保護作用”，也稱ROAD研究。

　　研究結果證實：大劑量ACEI和ARB組進入終末期腎衰竭的風險較常規劑量組降低51%～53%，但在同等劑量治療組，ACEI和ARB的腎臟保護作用無顯著差異。ROAD的劑量滴定研究，還為確定中國患者群ACEI和ARB降低蛋白尿的最佳治療劑量提供了依據。

　　該研究結果于2007年發表在J Am Soc Nephrol，首次用臨床證據證實，根據降蛋白尿的效應增加ACEI或ARB的劑量，能更有效地延緩腎臟病進展，ACEI和ARB具有同等腎臟保護療效。

　　近年來，有學者提出，聯合應用ACEI和ARB能從不同水平更有效地阻斷RAS系統，理論上能更有效地保護臟器功能。

　　然而，醫學界對聯合用藥的安全性存在很大爭議。有些臨床研究證實，聯合應用ACEI和ARB會增加心血管高危人群的死亡率，而聯合用藥對慢性腎臟病進展的影響目前尚無資料。為了回答晚期腎臟病能否聯合應用ACEI和ARB等問題，他們于2009年又展開了“聯合應用RAS阻斷劑治療晚期慢性腎臟病患者的安全性研究”。侯凡凡說，正在進行的研究是一項前瞻性、多中心、隨機、終點設盲試驗，目前研究依然在進行中，尚無最終結論。